1.引言

　　流行病学数据揭示 ,约 80%的青少年和年轻成人受到不同程度痤疮的困扰。后者虽非严重疾病 ,然它却可影响患者的容颜和情绪。单就提高生活质量而言 ,痤疮也是一种值得医患双方共同重视的医疗问题之一。

　　痤疮治疗可以选用抗雄激素药物如醋酸环丙孕酮 (c y p r o - t e r o n e a c e ta t e )、螺内酯 (s p i r o n o - l a c t o n e )等口服药物。但此类药物因生理活性强且其活性涉及多种生理效应 ,有关副反应相对较多和较重 ,所以除非病情客观需要 ,一般临床并不予于一线使用。局部治疗不仅是所有痤疮患者治疗的一个组成部分 ,而且通常亦能作为许多患者的一种治愈手段。本文概要介绍痤疮的病原学、临床分类、局部治疗用药及其基本治疗原则。

　　2.病原学

　　痤疮损害随毛囊皮脂腺单元数增加而加剧。毛囊皮脂腺由皮脂腺和小毛囊组成。除掌心和足底以外 ,毛囊皮脂腺单元几乎遍布全身。然其密度则数面部、上颈部和胸部最高 ,这些部位的毛囊皮脂腺密度大致是身体其它部位的 9倍左右。毛囊皮脂腺单元数虽在出生时即已存在 ,但它在儿童期内却有所缩减 ,直至青春发育期时受雄激素影响而大幅增加。

　　毛囊皮脂腺管阻塞是导致产生痤疮的主要原因 ,而毛囊皮脂腺管发生阻塞则受到多种因子的影响。其中首要因子就是雄激素超敏、刺激所致的皮脂生产过度。过度皮脂生产加上上皮细胞周转加快便会导致生成微型粉刺 ,后者能进一步发展成为开口粉刺 (俗称黑头粉刺 )或闭合粉刺 (俗称白头粉刺 )。

　　皮脂和脱屑性细胞结合还为痤疮丙酸杆菌生长提供了一个适宜环境。痤疮丙酸杆菌是导致痤疮炎症性损害的主要菌种之一 ,其增殖能使皮脂转化为游离脂肪酸 ,由此激发和刺激免疫响应 ,产生丘疹、脓疱等而最终发展、产生炎症性损害。

　　3.临床分类

　　痤疮诊断较为简单 ,但医师必须确定患者的痤疮是非炎症性 (开口和闭合粉刺 )、炎症性 (丘疹和脓疱 )还是两者兼具的混合型 (最常见形式 ),以便适当处方给药。对大多数痤疮患者来说 ,局部治疗已足于治愈有关症状。然若患者患有结、囊深部痤疮 ,则往往可能需要并用抗雄激素药物等全身疗法。

　　痤疮局部治疗与药物所用赋形剂关系密切。一般而言 ,霜剂适用于皮肤敏感或干性患者 ,凝胶则更适合油性皮肤患者使用。皮肤油性者选用霜剂会产生油面感 ,而凝胶却有一种干燥效应。不过 ,某些患者使用凝胶也可发生灼烧样刺激感。

　　痤疮局部用药还有洗液和溶液制剂。其中洗液虽能用于任何皮肤类型患者 ,然因它含有丙二醇 ,故亦会引致灼烧感并有干燥效应。溶液主要是局部用抗生素 ,它通常为醇性溶液 ,所以最好仅用于油性皮肤患者。

　　4.局部治疗用药

　　4. 1.过氧苯甲酰 (b e n z o y l p e r o x i d e )

　　过氧苯甲酰从 19 50年以来即已成为痤疮治疗的主要药物。过氧苯甲酰具有杀菌作用 ,其局部制剂对痤疮丙酸杆菌治疗非常有效 ,杀菌活性甚至超过局部用抗生素。过氧苯甲酰也能提高具脱屑性质上皮细胞的周转 ,故亦有轻度粉刺抑制功能。

　　过氧苯甲酰局部制剂的浓度范围为 2. 5～ 10%,其中较高浓度的疗效似更好一些。

　　过氧苯甲酰局部制剂还有水基和醇基处方之分 ,它们都需 1天 1～ 2次涂敷于患部。

　　过氧苯甲酰的最常见副反应是皮肤刺激 ,后者在使用高浓度制剂时的发生率虽更频繁一些 ,然能随继续用药而趋于下降。过氧苯甲酰的接触性变应反应发生率约为 1～ 2%。患者在首次使用过氧苯甲酰时应先在肘前少量、小面积涂敷以测试是否会致接触性皮炎 ,得到否定结果后方可正式用于脸面患部。

　　4. 2.水杨酸 (s a l i c y l i c a c i d )

　　水杨酸有霜剂和溶液制剂 ,其浓度为 0. 5或 2%。水杨酸能够通过促使毛囊上皮细胞脱屑而抑制粉刺生成 ,临床试验已经证明其治疗粉刺性痤疮的疗效与过氧苯甲酰相当。水杨酸耐受性很好 ,具体用法为 1天 1～ 2次涂敷于患部。

　　4. 3.硫制剂

　　硫 (s u l f u r )制剂自希波克拉底 (H i p p o c r a t e s )时代即已用于治疗痤疮了。硫制剂可致角质层分离 ,故对炎症性痤疮损害治疗有效。然纯硫制剂皮肤刺激作用较大 ,加之其有令人不快的气味 ,所以目今临床已经甚少应用了。

　　但磺乙酰胺 (s u l f a c e t a m i d e )和硫的复方制剂却既可维持硫制剂对炎症性皮肤损害的治疗效果 ,又能避免单用硫制剂所有的副反应。临床试验结果显示 ,磺乙酰胺──硫复方洗液治疗 12周后可使患者的炎症性损害减少 83%。

　　4. 4.壬二酸 (a z e l a i c a c i d )

　　壬二酸原用于治疗色素沉着过度症 ,后偶尔发现其对痤疮治疗有效 ,故于 19 9 6年被美国食品与药品管理局 (F D A )批准亦可用来治疗轻至中度炎症性痤疮。壬二酸具有抗菌和抗角质化活性 ,且在治疗轻至中度痤疮方面如同过氧苯甲酰或维 A酸 (t r e t i n o in )一般有效。

　　壬二酸为 20%霜剂 ,具体用法是每天 2次涂敷于清洁、并已擦干了的患部。壬二酸耐受性相当好 ,仅 5%的用药者自诉有一过性的皮肤刺激和红斑 ,副反应发生率低于过氧苯甲酰或维 A酸。但壬二酸能减少色素沉着 ,深肤色患者慎用。

　　4. 5.维 A酸衍生物

　　维 A酸衍生物为维生素 A衍生物 ,它们可经减缓上皮细胞的脱屑过程而减少粉刺和微型'粉刺的数量。维 A酸衍生物是目前最为有效的粉刺抑制剂 , 2 5年来已经得到了临床的广泛应用。

　　4. 5. 1.维 A酸

　　维 A酸单药疗法对非炎症性和轻至中度炎症性痤疮治疗有效。维 A酸制剂有霜剂、凝胶和溶液之分 ,其中霜剂效力最低 ,而溶液作用最强。所有维 A酸制剂均可引致某些皮肤反应 ,其中尤数其溶液刺激性最强 ,而霜剂对皮肤则较为温和。维 A酸的皮肤刺激性还与其制剂浓度呈正相关关系。

　　维 A酸应涂敷于清洁、并已擦干了的皮肤上。由于维 A酸的皮肤刺激性会因暴露于阳光而加剧 ,故其宜于每天就寝时涂敷 1次。另 ,为尽量降低维 A酸的皮肤刺激反应 ,其具体使用剂量也应自低浓度、且少量涂敷开始 ,随后依耐受性和患部需要再逐渐提高。维 A酸的皮肤刺激性通常会随继续用药而有所降低。

　　维 A酸治疗痤疮尚有治疗初期 (数周内 )患者患部脓疱突发的特定现象。医师应预先告之患者 ,并预先劝戒患者不必为此停药或换用他药 ,因脓疱突发实质上乃是已患痤疮加速消退而表现出来的一种体征。

　　已知维生素 A类药品有致畸性。所以 ,虽然目前尚不清楚维 A酸是否存在妊娠毒性 ,但为谨慎起见 ,最好不要用于孕妇或正准备妊娠妇女。

　　维 A酸最近还上市了一个新颖释药系统制剂 R e t i n - A M i c r o。后者系将药物以微球体包裹而成 ,据称其可更直接地作用于毛囊并以此作为贮主。临床试验结果表明 , 0.1%维 A酸微球体制剂的皮肤刺激性小于同浓度的维 A酸霜剂。

　　4. 5. 2.阿达帕林 (a d a p a l e n e )

　　阿达帕林是 19 9 7年首先获得 F D A批准的一个维 A酸衍生物 ,其作用机制和具体用法都类于维 A酸 ,剂型则有 0. 1%凝胶和溶液。

　　阿达柏林 0. 1%凝胶已经临床试验证实其有效性至少与维 A酸 0. 025%凝胶相当 ,而皮肤刺激却明显减少。然如维 A酸一样 ,阿达帕林还是存在皮肤刺激反应并有治疗初期痤疮损害恶化现象发生的。

　　4. 5. 3.他扎罗汀 (t a z a r o t e n e )

　　他扎罗汀凝胶是另一个获准用于治疗轻至中度痤疮的维 A酸衍生物 ,其浓度有 0. 05和 0. 1%之分 ,它们均可 1天 1次涂敷使用。

　　他扎罗汀已经临床试验证实其治疗非炎症性痤疮损害的疗效优于赋形剂。他扎罗汀尚无对照研究 ,但其皮肤刺激发生率似仍与维 A酸凝胶相近。他扎罗汀不可用于孕妇。

　　4. 6.局部用抗生素

　　局部用抗生素能直接作用于痤疮丙酸杆菌 ,它们具有杀菌活性 ,同时亦具轻度间接抑制粉刺生成效应。局部用抗生素也有各种外用剂型 ,它们均可以 1天 1～ 2次涂敷使用。

　　红霉素 (e r y t h r o m y c i n )和克林霉素 (c l i n d a m y c i n )是最常用的局部用抗生素。此两药治疗痤疮的疗效相当 ,其中克林霉素已经临床试验证实其作用明显优于局部用四环素 (t e t r a c y c l i n e )。

　　局部用抗生素也有轻微的皮肤刺激性。

　　4. 7.联合疗法

　　联合疗法通常用于治疗同时患有粉刺性和炎症性损害混合型痤疮患者。然因缺乏适当的临床研究 ,迄今仍难比较各联合疗法间的优劣。

　　5%过氧苯甲酰加 3%红霉素对痤疮治疗非常有效。此两药可不预混 ,而仅在使用时由患者自行混合红霉素粉末和过氧苯甲酰凝胶。若是预混制剂 ,则需冷藏。它们均应每天涂敷1～ 2次。红霉素──过氧苯甲酰预混制剂已经临床试验证明其治疗痤疮的作用优于单用此两药和单用局部用克林霉素 ,其原由则可能与联合疗法可以降低痤疮丙酸杆菌耐药性发展有关。

　　联合疗法具有多种可选并用方案。作为一般原则 ,混合型痤疮患者可以选择一种粉刺抑制剂如维 A酸、阿达帕林或壬二酸加用过氧苯甲酰、或再加用一种局部用抗生素进行治疗。

　　克林霉素并用维 A酸的皮肤刺激性小于单用维 A酸 ,而过氧苯甲酰──红霉素预混制剂再加用维 A酸虽存在皮肤刺激性 ,但其对混合型痤疮患者的治疗价值却可能更大。

　　5.治疗原则

　　痤疮治疗效果与患者的配合关系密切。痤疮并非面部不洁或食物刺激所致 ,故患者应以积极姿态接受治疗。痤疮损害会因粉刺或脓疱被机械损裂而使炎症加剧 ,所以患者也须避免抓扰或挤兑患部。痤疮消退需要一定的治疗期限 ,患者用药应有耐心 ,并尽可能选用适合自己皮肤性质的药物且自低浓度制剂开始治疗 ,以最大限度地减少副反应。即 :干性皮肤宜选用霜剂 ,而油性皮肤则更适于使用凝胶或溶液进行治疗。

　　对医师来说 ,针对不同痤疮类型分别处方给药是其治疗痤疮的基本原则。通常 ,粉制性痤疮治疗最好以维 A酸或阿达帕林开始。水杨酸疗效稍差 ,然因价廉亦有广泛应用。此类药物治疗的最大获益时间可能需要 4～ 6周。

　　轻度炎症性痤疮可以过氧苯甲酸、壬二酸或局部抗生素开始治疗 ,其疗程至少 4～ 6周方可使患者不再出现新的痤疮损害。

　　对于更为严重的炎症性痤疮 ,医师需考虑单用局部疗法或全身疗法、还是并用此两疗法更为适宜。如选择单用局部疗法 ,则一般应联用抗粉刺剂和抗生素 ,其中尤以一种局部用维A酸类药物加一种局部用抗生素、或一种维 A酸类药物加过氧苯甲酰──红霉素复方制剂更好。囊性痤疮不宜单用局部药物制剂治疗。它最好在初始治疗时即予选用口服抗生素或 /和口服异维 A酸 (i s o t r e t i n o i n )。

　　最后需要强调的是 ,痤疮治疗的成功率在很大程度上取决于患者能否坚持用药。患者必须对此有充分了解并努力予以配合。