在ＡＴＳ第 9 9届年会上 ,与会者对哮喘的气道炎症、气道反应性、治疗等方面均进行了深入讨论 ,本文主要对哮喘治疗有关内容加以总结。

    吸入激素治疗

    吸入糖皮质激素仍是治疗支气管哮喘的重要方法。美国Ｓｈｅｆｆｌｅｒ在会上全面介绍了比较著名的、在 32个国家进行的 3年ＳＴＡＲＴ(规律使用吸入激素治疗 )研究。该项随机、双盲、前瞻性研究共纳入 7221例患者。结果显示 ,哮喘患者早期长期每天吸入 1次糖皮质激素──布地奈德 200μｇ或 400μｇ ,无论儿童或成人患者均能耐受 ,均能有效降低哮喘症状的严重程度 ,减少加重次数 ,并能真正预防哮喘从轻度进展到重度。每天吸入 1次布地奈德也有很好的效价比。

    环索奈德是一种新的糖皮质激素类药物 ,德国Ｂｉｂｅｒｇｅｒ报告 , 1项随机、双盲、Ⅲ期临床研究表明 ,环索奈德在持续哮喘患者的维持治疗方面可能优于布地奈德。与布地奈德相比 ,每晚 1次吸入环索奈德能明显改善哮喘症状得分和早晨肺功能 ,但两组患者不良反应发生率无明显差异。

    美国Ｓｔａｎｆｏｒｄ报告 ,应用含有吸入激素和长效 β受体激动剂混合物的吸入器 ,比分别吸入激素和吸入长效 β受体激动剂更有效。该研究共纳入 2436例哮喘患者 (年龄 12岁以上 ),进行了长达 24个月的长期研究。所有患者均至少应用 1种控制哮喘的方案 :含有氟替卡松和沙美特罗的混合制剂 ,氟替卡松和沙美特罗单独制剂 ,氟替卡松加口服白三烯调节剂孟鲁司特 ,分别单用氟替卡松和孟鲁司特。通过 1年观察发现 ,吸入混合制剂 (激素 +长效 β受体激动剂 )比分别单独吸入两种药物更有效 ,可以减少哮喘相关住院次数和降低病死率。

    其它治疗

    色甘酸钠

    色甘酸钠常用于支气管哮喘的预防治疗 ,日本Ｋｏｈｒｏｇｉ报告 ,辅助吸入色甘酸钠能明显改善重症持续哮喘患者的肺功能 ,减少加重次数。该研究纳入常规治疗如吸入激素、长效 β＿2受体激动剂、白三烯受体拮抗剂、缓释茶碱和(或 )口服激素难以奏效的 11例重度持续哮喘患者 ,患者吸入 20ｍｇ色甘酸钠气雾剂 ,每天 3～ 4次 ,用药 1个月。 8例患者无不适症状 ,继续用药 1年余。结果显示 ,同接受色甘酸钠治疗 1年前相比 , 1年后患者峰呼气流量 (ＰＥＦ)明显增加 ,哮喘加重 (需短期口服激素治疗 )次数和平均口服激素剂量均明显减少。

    抗ＩｇＥ抗体

    ＩｇＥ是引起支气管哮喘的重要介质。Ｂ淋巴细胞产生的特异性ＩｇＥ与肥大细胞、嗜碱性粒细胞膜上的受体和巨噬细胞、嗜酸性粒细胞及血小板膜上的受体特异性结合 ,当抗原再次进入体内时 ,即可引起炎症细胞的激活和炎症介质的释放 ,进而导致上皮细胞损伤、平滑肌收缩、黏膜充血水肿和黏液大量分泌。阻断ＩｇＥ的作用 ,有可能抑制哮喘发作。英国Ｗａｌｋｅｒ综述了抗ＩｇＥ抗体的临床疗效。Ｏｍａｌｉｚｕｍａｂ是一种重组人抗ＩｇＥ抗体 ,能抑制ＩｇＥ与肥大细胞结合 ,减轻哮喘症状和恶化。研究者总结了8项 (2037例患者 )随机、对照研究 ,在儿童和成人哮喘患者中比较了使用任何剂量的抗ＩｇＥ抗体或安慰剂 (ＰＬ)或常规治疗的疗效。转归指标包括从基线或导入期开始激素用药的变化 ,哮喘恶化和肺功能指标。结果显示 ,与安慰剂组相比 ,绝大多数ｏｍａｌｉｚｕｍａｂ治疗组病人激素用量减少 50%或完全撤药 ,哮喘恶化率在激素用量稳定期和减少期均明显下降 ,肺功能指标无明显变化。患者对ｏｍａｌ-ｉｚｕｍａｂ能很好耐受 ,未发生严重不良反应。研究者指出 ,ｏｍａｌ ｉｚｕｍａｂ在目前哮喘治疗指南中的地位尚不清楚 ,有待进一步比较它与吸入激素及吸入激素+长效 β受体激动剂的疗效。

    质子泵抑制剂

    胃食管反流疾病 (ＧＥＲＤ)是引起支气管哮喘的重要原因之一。巴西Ｆｒｉｓｏｎ进行的随机双盲对照研究共纳入 20例重症哮喘伴ＧＥＲＤ患者 ,将患者随机分为两组 :一组接受安慰剂加行为治疗 ,另一组接受兰索拉唑 60ｍｇｑｄ ,西沙必利 30ｍｇｑｄ加行为治疗 ,共治疗 8周。结果显示 ,两组患者ＧＥＲＤ症状均得到控制 ,哮喘症状得到改善。虽然两组共有 8例 (40%)患者平均ＰＥＦ有所改善 ,但无统计学意义 ,即两组患者肺功能无显著改善。药物治疗组患者ＧＥＲＤ症状评分 (Ｐ =0. 02)和哮喘相关生活质量 (ａＱｏＬ )评分 (Ｐ =0. 001)均显著增加。ＧＥＲＤ症状减少与ＰＥＦ增加呈明显负相关 (ｒ= - 0. 633),而与夜间哮喘症状减少呈明显正相关 (ｒ =0. 519 )。食管酸性ｐＨ值的有效控制与最终高ａＱｏＬ显著相关 (Ｐ =0. 007)。研究者由此得出结论 ,控制ＧＥＲＤ可改善哮喘患者临床转归。

    随着年龄增长哮喘真的会消失吗 ?

    新西兰Ｏｔａｇｏ大学医学院Ｔａｙｌｏｒ等的研究发现 , 1/3儿时有哮喘病史的人 ,虽然在 18岁时没有哮喘症状 ,但在 26岁之前 ,仍有可能出现症状性哮喘复发。这一结果提示 ,与“随年龄增长 ,哮喘可能会消失”的传统观念相反 ,一旦患有哮喘 ,很难保证该疾病会得到根治。

    Ｔａｙｌｏｒ等对 1037名新西兰新生儿进行随访 ,直至其 26岁。 15岁之前每 2年对受试者进行 1次详细的呼吸道病史随访 ,然后在受试者 1 8、21和 26岁时各随访 1次。

    结果显示 ,在 1037名受试者中 , 176例分别在 9、11、13和 15岁时被确诊为哮喘 ,其中有68例患儿随访至 18岁时已无哮喘症状。在这68例哮喘患儿中 , 16例在 21岁前出现症状性哮喘复发 , 26岁之前 ,又有 8例复发 ,复发率达35%。

    加利福尼亚大学哮喘临床研究中心主任、ＡＴＳ当选主席Ｂｏｕｓｈｅｙ指出 :“不少临床工作者曾认为 ,根据几何学原理 ,随着身体的发育 ,气道也增大 ,发生气道阻塞的几率减少 ,但现在持有上述理论的人已经很少了。实际上 ,哮喘并不能随年龄增长而被根除。Ｔａｙｌｏｒ等报告的这项研究中哮喘发病率为 16%,远比美国高 (5.5%),两者之间的差异可能反映了环境因素的差别。”

    Ｂｏｕｓｈｅｙ接着说 :“某些研究人员对 1年以上无哮喘症状的病人病理标本的观察发现 ,其炎症细胞的数量和有症状者没有区别 ,表明哮喘可以呈低度亚临床状态持续存在 ,这也许可以解释Ｔａｙｌｏｒ等报告的哮喘高复发率。”

    在新西兰 ,警察、消防和军队等部门一直想搞清楚 ,既往有哮喘病史但处于疾病静止期的人是否有复发危险 ,是否可以服役。Ｂｏｕｓｈｅｙ对此感到很迷惑 ,因为哮喘是一种很容易治疗的疾病 ,他认为 ,人们应该尽量避免对哮喘病人的歧视 ,哮喘复发危险不应该成为患者从事任何工作的障碍。

    和Ｔａｙｌｏｒ的观点一样 ,Ｂｏｕｓｈｅｙ也认为 ,儿时有哮喘病史的人应避免吸烟。任何人都不应吸烟 ,但哮喘病人更应该牢记。吸烟可增加哮喘复发率 ,另外 ,哮喘病人可能有患慢性阻塞性肺疾病的危险 ,吸烟则会增加这种危险。

    ＣＡＭ不会降低吸入激素治疗的依从性

    美国宾夕法尼亚大学呼吸和重症监护科研究人员发现 ,哮喘病人应用补充和替代治疗(ＣＡＭ ),不太可能降低其使用吸入性激素(ＩＣＳ)治疗的依从性。

    这对医务人员来说是一个好消息 ,因为他们一直担心 ,哮喘病人应用ＣＡＭ治疗会降低ＩＣＳ治疗的依从性。据研究 ,ＩＣＳ治疗依从性差会造成 50 %的哮喘死亡。

    该研究的负责人Ｇｅｏｒｇｅ女士指出 ,在美国 ,应用ＣＡＭ治疗的病人正在增加 ,所以很多医师非常关注病人应用非正统治疗的情况。病人一旦决定自己选择疾病治疗方法 ,就可能会造成处方性治疗的下降。但是Ｇｅｏｒｇｅ等的研究结果并非如此。就像对肿瘤、艾滋病以及高血压病人的研究一样 ,哮喘病人往往同时应用ＣＡＭ治疗和正统治疗。

    该研究共纳入 84例中重度哮喘患者 ,其中绝大多数为女性 ,平均年龄 48岁 ,研究期限为42天。研究目的为了解与不采用ＣＡＭ治疗的病人相比 ,应用ＣＡＭ治疗的病人ＩＣＳ治疗的依从性是否会下降。 21例采用ＣＡＭ治疗 , 63例未采用ＣＡＭ治疗。

    结果显示 ,ＣＡＭ治疗组患者ＩＣＳ治疗的依从性略高于未采用ＣＡＭ治疗组 (63%对5 8%),但无显著差异。由于该研究中的ＣＡＭ治疗比例略低于总体人群中的比例 ,Ｇｅｏｒｇｅ女士担心部分病人因不愿意向医师透露真情可能会瞒报ＣＡＭ治疗情况 ,因此 ,有必要进行大样本研究以获得肯定性结论。

    Ｇｅｏｒｇｅ女士最后指出 :“该研究的一个重要启示是 ,医师应在与病人讨论ＣＡＭ治疗时发挥更积极的作用。我们知道 ,很多病人都在使用ＣＡＭ治疗 ,如果病人感到医师允许其将ＣＡＭ治疗和正规治疗结合在一起 ,将有助于建立更融洽的医患关系。”

    运动员易患哮喘

    丹麦学者Ｌｕｎｄ报告 ,著名运动员 ,特别是游泳运动员 ,容易患呼吸道疾病 ,尤其是哮喘。

    Ｌｕｎｄ等的研究共纳入 62名男性著名运动员 ,其中包括 19名自行车运动员、2 4名冰球运动员和 19名游泳运动员。另外还有 14名非运动员 (对照 )。研究者对 76名受试者进行一系列测试 ,包括皮肤过敏针刺试验、最大运动测试、肺功能测定、运动和醋甲胆碱气管刺激试验和可逆试验 ,运动员接受 2次测试 , 1次在训练期内 ,另 1次在训练期外。非运动员对照组只接受 1次测试。所有入选者均完成呼吸道症状调查问卷。

    结果显示 ,游泳运动员肺功能最好 ,其次为自行车运动员 ,冰球运动员肺功能略好于对照组。在训练期内 , 34%的运动员有呼吸道症状 ,包括咳嗽、呼吸困难、喘鸣或胸部发紧。一旦停止训练 ,这些症状发生率便降至 24%。

    游泳运动员训练期内呼吸道症状发生率为42%,训练间期为 37%;自行车运动员分别为32%、21%;冰球运动员分别为 29 %、17%;对照组呼吸道症状发生率为 21%。

    研究结果还显示 , 21%的著名运动员患哮喘 ,而对照组为 7%。依据运动项目不同 ,游泳运动员、自行车运动员、冰球运动员哮喘发病率分别为 37%、17%和 13%。

    Ｌｕｎｄ指出 ,运动员 ,尤其是游泳运动员 ,肺功能非常好 ,但比对照组更容易出现呼吸道症状和发生哮喘。在所有运动项目中 ,当运动员接近运动极限时 ,呼吸道容易受到刺激。因为游泳池中含氯 ,所以游泳运动员危险最大。除了告诉病人适量运动外 ,没有其他治疗方法。但有些病人喜欢激烈运动 ,所以他们可能不接受建议。

    另外有研究指出 ,当运动员停止训练和比赛时 ,哮喘症状便会减退。