支气管哮喘是当今最常见的慢性气道炎症性疾病之一 ,在我国发病率约为 2%～ 4%,目前其发病率和病死率在世界范围内有增高趋势。由于该病反复发作 ,缠绵难愈 ,严重影响人民生命健康和生存质量 ,因此提高哮喘的防治效果 ,已成为当前临床研究的紧迫课题。

    一、辨证分期不必囿于发作与缓解

    对于哮喘的辨证 ,历来一般多以发时、平时作为依据 ,按发作期、缓解期辨证分类 ,发作期审其寒热分为冷哮、热哮、寒包热哮 ;缓解期分肺虚、脾虚、肾虚。按照发作期与缓解期的分类方法 ,虽能体现哮病的特点 ,符合“发时治标 ,平时治本”的原则 ,但因病势的轻重、发作的频率、发作时间的长短随人而异 ,各有不同 ,尤其是反复久发者 ,发作与缓解没有明显的界限 ,很难绝对分标本论治 ,因此临床分期不必拘泥于发作与缓解 ,而当重在辨证。

    二、发时当治标顾本 ,平时当治本顾标

    对于哮病的治疗 ,历来遵循朱丹溪“未发以扶正气为主 ,既发以攻邪气为急”之说 ,始终以“发时治标 ,平时治本”为基本原则。临证所见 ,发作之时 ,虽以邪实为多 ,亦有正虚为主者 ,如反复频发 ,久延不愈 ,正虚邪实 ,可以表现持续喘哮 ;或见痰气瘀阻 ,肺肾两虚 ,摄纳失常之虚哮 ,邪实与正虚并见 ,故治当攻补兼施 ;若发生喘脱危证 ,又当以扶正固脱为主。此即新病未必皆实 ,久病未必皆虚 ,尤其是病久反复者 ,更是如此。因此 ,对于哮喘的治疗可以认为发时未必全从标治 ,当治标顾本 ,平时亦未必全扶正 ,当治本顾标。如《景岳全书·喘促门》所说“发久者 ,气无不虚 ,故于消散中宜酌加温补 ,或于温补中量加消散 ,此等证候 ,当 L L以元气为念 ,必致元气渐充 ,庶可望其渐愈。”

    三、治本不忘降气化痰

    对于缓解期的治疗 ,以往采取的方法有温补肾阳、补肺固表、益气健脾等 ,大多以扶正固本为主 ,根据临床实际 ,这些治本的方法虽有一定的效果 ,但尚不理想。哮喘是一种反复发生的疾病 ,之所以难以根治 ,是因为有宿根的存在 ,而这宿根主要是指宿痰内伏。在缓解期 ,虽无喘哮 ,但其“痰饮留伏 ,结成窠臼 ,潜伏于内”之病机依然存在 ,只不过是伏而潜隐 ,待时再动。喻嘉言亦尝有“岂但窠囊之中痰不易除 ,即肺叶之外 ,膜原之间 ,顽痰胶结多年 ,如树之有萝 ,如屋之有游 ,如石之有苔 ,附托相安 ,仓卒有难于铲伐者”之叹。故治疗在扶正固本的同时 ,也应参入降气化痰和血之品 ,以清除内伏之顽痰 ,方能减少复发。现代医学研究亦发现虽然多数缓解期患者没有明显的临床症状 ,但实验室检查会发现相当一部分人肺功能仍不正常 ,几乎所有患者依然存在着气道高反应性。有的研究表明 ,气道反应性的高低与哮喘发作频率和程度有关。故在缓解期还应适当兼顾祛邪 ,改善机体高反应状态 ,才有可能达到长期缓解的目的。

    四、平喘要药首选麻黄

    麻黄为治疗咳喘之要药 ,古今治哮方中 ,麻黄的出现率约为 58. 6%,为哮喘用药之首。哮喘的发生主要责之肺之气机升降出入失其常度 ,而麻黄既善于宣通肺气 ,又长于降逆平喘 ,故为宣肺平喘的首选药物 ,因其辛温 ,功用主在宣肺平喘 ,发散表邪 ,适用于寒实肺闭之证 ,如《药品化义》记载“元气虚及劳力感寒或表虚者 ,断不可用。”但通过适当配伍 ,又可较广泛地用于多种证型。如麻黄配石膏解表清里 ,用于表寒里热 (寒包火 )之证 ;麻黄配黄芩 ,宣肺清热 ,用于痰热郁肺而无表证者 ;麻黄配细辛、干姜、半夏温肺化饮 ,用于外寒内饮之喘 ;麻黄配葶苈子 ,泻肺平喘 ,用于肺气壅实、水气内停之证 ;麻黄配大黄 ,宣上导下 ,适用于肺胃热盛、腑气不通之喘 ;麻黄配熟地 ,滋肾平喘 ,用于肾不纳气者 ;麻黄配五味子、白芍 ,敛肺降气 ,用于肺虚气逆者 ;麻黄配附子 ,温肾降逆 ,用于肾阳亏虚、摄纳失常之哮喘。因肺为娇脏 ,喜润恶燥 ,而麻黄辛散温燥 ,发越阳气 ,有耗气伤阴之弊端 ,故对于哮喘出现心悸、气促、气息微弱等喘脱预兆者 ,或舌红苔少、脉细数等真阴亏损者当禁用。又因其能升高血压 ,加速心率 ,故慎用于高血压、肝阳上亢者。

    五、重视虫类药物祛风解痉

    部分哮喘病人起病突然 ,时发时止 ,反复发作 ,与风邪“善行数变”之性质相符 ,辨病属过敏性哮喘 ,中医属风痰为患者 ,治疗颇为棘手 ,此时如单用一般草木之品 ,难以收效 ,可在辨证治疗的基础上 ,加用虫类祛风通络止痉药物。虫类药走窜入络 ,搜剔逐邪 ,可祛肺经伏邪 ,增强平喘降逆之功 ,并擅长祛风解痉、活血化瘀 ,能够疏通气道壅塞和血脉瘀痹 ,且大多具有抗过敏、调节免疫功能作用 ,对缓解支气管痉挛、改善缺氧现象有显著疗效。药如僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣、蝉衣等。

    六、病久当配活血化瘀

    哮喘反复发作 ,因痰气交阻 ,肺气郁滞 ,久则肺络不通 ,瘀血停积 ,阻滞气道 ,妨碍气机升降 ,而致气逆喘息加重 ,此即“先由气病 ,后累血病” ,“久病入络”。现代研究认为 ,哮喘患者支气管肺泡灌洗液中的嗜酸细胞数目明显增加 ,它被激活后可释放血小板活化因子等炎性介质 ,由此可导致气道上皮损伤破坏 ,支气管平滑肌收缩 ,粘膜瘀血水肿 ,气道狭窄 ,严重影响通气功能 ,导致微循环障碍。有人对支气管哮喘患者进行血液流变学等检测 ,发现多数人其全血比粘度、血浆比粘度及红细胞压积均高于常值 ,甲皱微循环亦有不同程度的瘀血存在 ,据此认为哮喘病久存在瘀血机制 ,而瘀血又是诱发和加重哮喘发作的病理基础和致病因素 ,因此 ,治疗哮喘当配合活血化瘀法。至于哮喘新发者 ,虽亦可见口唇发紫、胸胁疼痛等症状 ,此为肺气郁闭所致 ,通过宣降肺气、化痰止哮治疗 ,随着哮喘的缓解 ,瘀血症亦随之而消 ,此时瘀血并不为主要因素。哮喘日久 ,则瘀血证日益明显 ,成为病情反复发作的重要因素。治在降气化痰之中 ,加用活血祛瘀药 ,可达气血调畅、肺络宣通的目的 ,正如《血证论》中所说 :“若肺实气塞者 ,……但去其瘀 ,使气不阻塞 ,斯得生矣。”现代研究表明 ,气道反应性炎症 ,往往表现为气道粘膜水肿、增生 ,微血管充血 ,微循环障碍等病理状态 ,加用活血化瘀药物 ,可改善其血循环 ,增加血供、氧供 ,消除支气管粘膜水肿 ,减少阻塞 ,并抗血小板聚集 ,抑制其释放有关介质 ,有利于气道炎症的愈合 ,从而达到平喘的目的。

    此外 ,由于痰气瘀阻常是哮喘迁延不愈、继发肺气肿 ,甚至肺心病的基础 ,而活血化瘀药可解除毛细血管痉挛 ,从而改善肺循环 ,故可有效地防止这些继发病症的产生。