支气管哮喘是临床常见病 ,同时又是内科难治病之一 ,其诱发因素不同 ,发病机制不一 ,涉及的脏腑亦有区别。一般认为 ,哮喘病位在肺 ,但与脾、胃、肝、肾、大肠等脏腑关系密切。因此 ,根据哮喘的病因病机和证候特点 ,结合相关脏腑的病理生理特征 ,进行脏腑辨治 ,临床可获满意疗效。

    一、从肺论治

    哮喘病位于肺系 ,肺主气 ,司呼吸 ,主宣发和肃降。哮喘的发生 ,多因宿痰内伏于肺 ,复加外感、饮食、情志、劳倦等因素 ,以致痰阻气逆 ,肺失宣肃所致。临床研究表明 ,“外风引动内邪是哮喘发作的始动环节” ,其中 ,以风寒诱发者最为多见。因此 ,我们在治疗哮喘急性发作初期时多选用宣肺散寒 ,祛风达邪之品 ,邪祛而肺气利 ,哮喘自平。药如炙麻黄、苦杏仁、桔梗、前胡、荆芥、防风、苏叶、甘草等。中成药亦可选用通宣理肺丸等。另有不少哮喘患者 ,常常合并过敏性鼻炎、咽 (喉炎 )、荨麻疹、湿疹等 ,现代医学认为与患者的特应性体质有关 ,并提出了“一个气道 (上、下呼吸道 ),一种疾病”的观点。其实 ,从中医藏象学的角度更能完整地解释这一现象 ,如肺开窍于鼻 ,外合皮毛 ,喉为肺之门户。因此 ,在遇上此类患者时 ,应从“肺系”这一整体出发 ,从肺论治 ,方能取得最佳疗效。或宣肺 ,或肃肺 ,或清肺 ,或泻肺 ,或敛肺 ,或润肺 ,或补肺 ,使外邪得解 ,痰浊得化 ,肺络得通 ,卫表得固 ,肺复宣肃之职 ,气机升降自如 ,肺气和 ,则呼吸利矣。我们在临床上常以桂枝加厚朴杏子汤合玉屏风散作为基础方 ,随证加减。若合并过敏性鼻炎而症见鼻塞流涕 ,喷嚏头痛者 ,可加用苍耳子、白芷、辛夷等以宣肺通窍 ;若合并咽炎而症见咽干喉痒 ,咳嗽阵作 ,痰多难咯者 ,可加用僵蚕、蝉衣、炙杷叶等以祛风化痰利咽 ;如合并湿疹者可加用蝉衣、蛇蜕、白鲜皮等以祛风燥湿止痒 ;如合并荨麻疹者可加用蝉衣、蛇蜕、赤芍等以祛风活血止痒。

    二、从脾论治

    哮喘的病理因素以痰为主 ,痰的产生责之于肺不能布散津液 ,脾不能运输精微 ,肾不能蒸化水液 ,以致津液凝聚成痰 ,伏藏于肺 ,成为哮喘发病的宿根。三脏之中 ,脾运失司 ,首当其要。因此 ,无论在哮喘的发作期或缓解期 ,从脾论治 ,可冀杜其生痰之源 ,绝其宿根之本 ,对于控制哮喘的发作或预防复发均有重要作用。脾居中焦 ,为肺金之母 ,后天之本 ,气血生化之源。若饮食不当 ,脾失健运 ,痰浊内生 ,上干于肺 ,壅阻肺气 ;或哮喘日久 ,肺病及脾 ,子耗母气 ,脾肺两虚 ,气不化津 ,则痰浊更易滋生。此即所谓“脾为生痰之源 ,肺为贮痰之器”之理。前者多见于哮喘发作期 ,症见胸憋气短 ,乏力懒言 ,脘痞纳呆 ,痰多色白质粘或呈泡沫 ,便溏或干。舌质淡 ,苔白或白腻 ,脉细滑。治以燥湿健脾 ,化痰降逆为法 ,方选麻杏二三汤加减。药如炙麻黄、苦杏仁、陈皮、半夏、茯苓、苏子、苏梗、白芥子 ,莱菔子 ,苍术、厚朴等。后者常见于哮喘缓解期 ,症见神疲乏力 ,气短懒言 ,动则尤甚 ,咳痰清稀 ,纳呆便溏 ,舌淡苔白或白腻 ,脉沉细。治宜健脾化痰 ,培土生金。方选六君子汤或参苓白术散加减 ,药如党参、黄芪、白术、茯苓、陈皮、半夏、山药、苡仁、桔梗、桂枝、甘草等。

    三、从肾论治

    哮喘的治疗当遵循朱丹溪“未发以扶正气为主 ,既发以攻邪气为急”的原则 ,亦即所谓“发时治标 (肺 ),平时治本 (肾 )”的法则。有关补肾纳气法在哮喘缓解期的作用早已被大家所公认 ,在此无需赘述。近年来 ,有学者认为即使在哮喘发作期也存在着“潜在性肾虚” ,因此提出了扶正法 (即补肾法 )在哮喘发作期的作用。如补肾益肺法、补肾清肺法治疗支气管哮喘均有文献报道 ,且疗效肯定。最近又有医家提出了全程温法治疗哮喘的观点。如江西洪广祥教授认为 ,气阳虚弱为哮喘发作的重要内因 ,痰瘀内伏是引起气道高反应的重要病理基础 ,外感风寒之邪是哮喘发作的常见诱因 ,因此确立温法为中医药治疗哮喘的全程治法 ,并推荐小青龙汤和温阳益气护卫汤 (仙茅、仙灵脾、黄芪、党参、白术、桂枝、防风、白芍、炙甘草、红枣等 )作为全程温法防治哮喘一线用药的第一方和第二方。纵观洪教授全程温法的提出 ,虽具有一定的理论依据和科学创新 ,但在临床实践过程中仍有较大的局限性。设想一哮喘发作期痰热壅肺证的患者如何实施小青龙汤的治疗 ?恐怕此时应是小陷胸汤或大青龙汤的适应证。因此 ,我们认为 ,在哮喘的治疗方面 ,分期、分阶段治疗似乎更符合哮喘的病机演变规律 ,体现中医辨证论治的精髓。如激素依赖型哮喘在撤减激素过程中存在着由阴虚火旺 (撤前 )→阴阳两虚(撤中 )→肾阳亏虚 (撤后 )的病机演变规律 ,痰瘀内阻贯穿于整个激素撤减过程。因此 ,我们根据以上病机演变规律建立了中药三步序贯法撤减激素的方案 :即撤前滋阴血、清虚热、化痰瘀 ,知柏地黄丸合金水六君煎加减 ;撤中调补阴阳平衡、活血化痰降逆 ,乌梅丸加减 ;撤后温肾阳、和气血 ,金匮肾气丸合当归芍药散加减。此皆从肾论治 ,但每一步治法又各有特征 ,且相互关联 ,符合激素依赖型哮喘的临床发展过程 ,反映了其病机实质特征 ,因而疗效更佳。

    四、从肝论治

    肝与肺关系密切。首先 ,生理上肝肺相关 ,主要表现在以下 5个方面 :即共司气机升降 ,共主气血调畅 ,共主卫表而御邪 ,相克互制 ,经络相联。其次 ,病理上肝肺相因 ,主要表现在以下6个方面 :即枢机不利 ,木叩金鸣 ,郁痰犯肺 ,木火刑金 ,风摇钟鸣 ,虚火灼金。另外 ,现代医学研究表明 ,支气管哮喘是典型的心身疾病 ,肝在心身医学中占有重要地位 ,在神经一内分泌一免疫网络中起着关键作用。由此可见 ,支气管哮喘从肝论治既符合祖国医学传统理论 ,又具有现代医学科学基础 ,是治疗哮喘的重要治法之一。导师武维屏教授在此方面做了全面完整的阐释和深入系统的研究。武老师认为 ,外风引动内邪是哮喘发作的始动环节 ,痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素 ,气郁、气逆是哮喘发作的病机关键 ,气虚、阴虚、气阴两虚是哮喘发病的内在条件。强调风盛、气逆 (气郁 )、痰阻、血瘀、正气亏虚 ,肝肺功能失调为哮喘发作期的基本病机特点。力倡调肝理肺法治疗支气管哮喘 ,研制中药调肝理肺方 -哮喘宁 (由柴胡、葶苈子、全栝楼、黄芩、清半夏、钩藤、防风、白芍、前胡等组成 ),运用于临床 ,疗效显著。调肝理肺法 ,旨在调气机 ,和气血 ,化痰瘀 ,适寒热 ,助肺宣降 ,以平定哮喘。调肝即疏肝气 ,解肝郁 ,平肝阳 ,清肝火 ,熄肝风 ,滋肝阴 ,养肝血等 ,使肝体得养 ,肝气得舒、肝用得畅而风、火、痰、气、瘀不生 ,无犯肺致哮之虞。合为一法 ,分则数法 ,凡疏肝肃肺、清肝泻肺、解郁化痰、柔肝祛风等皆属调肝理肺法之范畴。

    五、从胃论治

    肺司呼吸 ,禀气于胃 ,肺与胃关系密切 ,二者皆主乎降。哮喘从胃论治是针对哮喘发作源于胃的功能失调的患者。近年来 ,对胃 -食道反流 (ＧＥＲ)与哮喘关系的研究表明 ,哮喘患者中ＧＥＲ的发生率高达 30～ 75%,明显高于一般人群。另一方面 ,在对合并ＧＥＲ的哮喘患者进行抗反流治疗的同时 ,结果发现随着反流症状的减轻 ,哮喘症状亦显著改善甚至痊愈。因此 ,ＧＥＲ可看作是诱发夜间哮喘的一个重要原因。其典型的临床表现为 :哮喘多于夜间发作 ,呛咳少痰 ,夜寐不安 ,伴胸骨后烧灼、疼痛 ,两胁不舒 ,呕恶泛酸 ,进食后尤甚 ,舌质红 ,苔白或薄黄 ,脉弦。患者食道 24小时ｐＨ监测阳性。析其病因病机 ,乃原发于胃 ,后传于肺 ,涉及肝气。辨证为肝胃气机失调 ,升降失司 ,肺失清肃。正如《素问·逆调论》篇所云“不得卧而息有音者 ,是阳明之逆也”。本病论治 ,当以肺为标 ,肝胃为本 ;止咳为标 ,降逆为本。故治以疏肝和胃 ,降逆止咳。方选旋复代赭汤合半夏厚朴汤加减 ,药如旋覆花、代赭石、清半夏、厚朴、苏梗、郁金、炙杷叶、苦杏仁、黄连、吴茱萸等。

    六、从肠论治

    哮喘从肠论治是以脏腑相关理论“肺与大肠相表里”为立论依据 ,以通泻肠腑的方法来达到平喘降逆的目的 ,从而减轻或控制哮喘。哮喘在发病过程中 ,因肺失清肃 ,直接影响到大肠的传导功能 ,导致腑气不通 ,临床表现为大便秘结或大便不爽 ;反之 ,肠腑壅实 ,又使阳明浊气上冲 ,进而影响到肺的肃降功能 ,每使哮喘症状加剧。二者相互影响 ,恶性循环 ,使得哮喘病情缠绵 ,反复不瘥。临证时当根据患者的虚实情况 ,斟酌用药。辨证为实证者 ,在哮喘常规用药的基础上酌加全栝楼、枳实、厚朴、大黄等以通腑降逆化痰 ;辨证属虚证者 ,可在哮喘常规用药的基础上 ,酌加火麻仁、炒枳壳、炒莱菔子、焦槟榔等以理气消胀降逆。哮喘从肠论治 ,治在肠腑 ,意在理肺 ,腑气得通 ,既可使气机逆乱得以缓解 ,又可使痰饮积滞得以降泄 ,肺复清肃 ,哮喘则止矣。

    综上所述 ,哮喘从脏腑辨治 ,既要了解哮喘的病因病机证候特点 ,又要掌握相关脏腑的生理病理特征及相互关系 ,分清标本缓急 ,虚实主次 ,谨察机先 ,知常达变 ,这样才能做到成竹在胸 ,胜券在握。

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-2