为深入开展中医药治疗萎缩性胃炎 (ＣＡＧ)的研究 ,笔者曾对 80年代以来治疗慢性萎缩性胃炎的 45首现代验方的用药进行了统计分析 ,按中药的功效分类整理 ,药味和频次排在前 4名的依次为理气药、活血化瘀药、补气药、化湿化痰药。其中活血化瘀有丹参、延胡索、莪术、没药、蒲黄、当归、川芎、五灵脂、三棱、乳香、红花等 20余种。把现代对于ＣＡＧ的治疗用药与古代医家对于痞满的治疗用药比较一下 ,差异很明显 ,最突出点就是活血化瘀药在ＣＡＧ的中医药治疗中占有极其重要的地位。

　　一、病机分析与治疗方法

　　ＣＡＧ作为一种常见的慢性胃病 ,从古代医籍文献资料中可以看出 ,气滞 (胃气阻滞 )乃是胃病的主要病机及重要环节 ,这一点已不难理解。但是 ,血瘀在胃痞 (ＣＡＧ)病因病机的地位与作用又将如何呢 ?

　　ＣＡＧ多由慢性浅表性胃炎 (ＣＳＧ)或其它慢性胃病发展而来 ,病程绵长 ,病情迁延反复难愈 ,这种长期的病变过程就为内伤、外邪等诸多因素导致血络瘀阻奠定了基础。胃为多气多血之腑 ,以通降为顺 ,情志、饮食、劳倦诸因损伤导致胃病 ,无论是虚是实 ,均可使胃气阻滞 ,和降失司 ,而后气滞血亦瘀滞 ,而致瘀阻。实则食滞、湿浊阻遏气机 ,或肝气郁结 ,气郁日久 ,而致血病 ;或胃中有热 ,热可灼津 ,热邪久恋 ,血受熏灼则易凝结瘀塞。虚则阴虚阴津不敷 ,胃膜失去津液濡养 ,胃壁脂膜干槁不荣 ,犹如旱野龟裂而血行淤滞 ;或中气虚损 ,运血无力 ,则胃络血行不畅 ;或气虚及阳 ,寒自内生 ,阳虚寒凝而胃络瘀阻。又古人有训 ,久病入络 ,络伤则血痹 ,络道阻塞而成瘀。此外 ,ＣＡＧ作为虚实夹杂之证 ,病久多见脾胃虚弱 ,而脾胃虚弱与气滞血瘀每每互为因果 ,脾胃愈虚 ,则气机不畅 ,胃络瘀阻益甚 ;其血不得调畅 ,则脾胃升降难复 ,中州益损。

　　对ＣＡＧ血瘀病机的轻重与层次的认识 ,胃病离不开胃气阻滞这一病机 ,气滞则血行不畅。笔者认为 ,胃络血瘀的形成与发展也是由渐而盛 ,由轻而重 ,由浅入深的 ,这也符合血瘀是指血液循行迟缓和不流畅的病理状态这一概念 ,这与一般所讲的胃脘刺痛、吐血、黑便之瘀血阻胃之证是有区别的 ,前者病情为缓 ,尚处发展阶段 ,后者病势为急 ,病情较重。但ＣＡＧ的血瘀病机进一步发展、恶化 ,并非出血 ,也可出现痰瘀互结 ,发生恶变。

　　ＣＡＧ的血瘀证候还是明显的 ,常见的。如胃脘疼痛虽不若消化性溃疡那样规律和剧烈 ,但痛有定处 ,久延难愈 ,所谓久痛入络 ,久病留瘀 ;胃脘痞满久治叠治不解 ,这也与血行不畅有关。而最常见 ,也最有诊断价值的血瘀征象 ,是ＣＡＧ病人大多见舌质紫暗 ,或暗红 ,或淡暗 ,或有瘀斑 ,具有普遍意义。固然 ,ＣＡＧ的血瘀证候并不多见 ,但笔者觉得 ,ＣＡＧ的血瘀病机也是在长期的病程中逐渐形成和发展的 ,而且胃的生理病理特点也决定了与气血的运行关系密切 ,因此不必拘泥于既往的瘀血证的全部症状和体征 ,所谓“但见一症便是 ,不必悉具。”

　　对于活血化瘀治法 ,根据其药物的作用程度进行分类 ,这在ＣＡＧ的活血化瘀治疗上也是非常重要的。一般将活血化瘀治疗药物分为三类 :(1)养血和血类 ,如当归、丹参、鸡血藤、芍药等 ;(2)活血祛瘀类 ,如蒲黄、五灵脂、川芎、延胡索、郁金、红花等 ;(3)逐瘀散结类 :如三棱、莪术、乳香、没药、穿山甲、水蛭等。由于ＣＡＧ的病机特点即是虚实夹杂 ,因此必须针对病人体质状况、病情轻重、证候情况确立标本缓急 ,选择恰当作用程度的活血化瘀药 ,使用之有功且患者能够接受 ,这极其重要。

　　在正确选用不同作用程度的活血化瘀药治疗ＣＡＧ时 ,必须考虑以下各方面的因素。其一 ,ＣＡＧ患者在病情证候上虚实主次之分、标本缓急之别 ,因此 ,实证为主者 ,应以攻为主 ,选用活血化瘀作用程度较大的药物 ,如活血逐瘀之类 ;虚证为主 ,则选用活血化瘀作用程度缓和的养血和血药物 ,否则病人难以接受 ,且于病无益。其二 ,根据具体病情及证候不同 ,必须结合其它治法及其药物 ,这样有二方面作用 ,一是增加活血化瘀作用的程度 ,如结合理气法、温阳法等 ,“气为血之帅 ,血为气之母” ,“气行则血行” ,“血遇寒则凝 ,遇温则行”等等。二是照顾病情的需要 ,针对兼有湿热及气虚、阴虚等证者结合使用化湿、清热及益气、养阴之品 ,这样才能有益于治疗 ,减轻、消除症状 ,为患者接受 ,否则事倍功半甚至有害无益。如脾胃虚弱的ＣＡＧ患者 ,单用或过用活血逐瘀之品 ,则每易出现腹部隐痛 ,大便溏薄之中气益损、不耐攻伐之症。因此必须结合健脾扶中之品 ,攻补兼施 ,方能奏效。

　　二、伴随病变的病机认识和治疗

　　ＣＡＧ的伴随病变极其常见 ,而且很多 ,在ＣＡＧ的中医药治疗上 ,对其伴随病变的治疗往往占有重要甚至主导地位 ,伴随病变得不到确切、妥当的治疗 ,ＣＡＧ的治疗就难以取得良好的效果 ,更难以根治。从临床胃镜检查看 ,ＣＡＧ多伴有慢性浅表性胃炎 (ＣＳＧ)或合并消化性溃疡以及胆汁返流性病变。从粘膜病理活检看 ,腺体萎缩的病变常伴有不同程度的肠上皮化生和不典型增生 ,而其中的不完全性大肠型肠上皮化生和中度以上不典型增生均属癌前期病变 ,治疗上应引起足够重视。

　　一般ＣＡＧ多由ＣＳＧ发展而来 ,因此ＣＡＧ病人伴有ＣＳＧ是最常见的。从病机与辨证上讲 ,ＣＡＧ多虚实夹杂或以虚为主 ,而ＣＳＧ多以实为主 ,此“实”是主要表现为肝胃气滞、湿热中阻、气滞血瘀等证候。在症状上 ,常出现明显甚至较剧烈的疼痛、痛胀并见 ,或以痛为主 ,故治疗上须标本兼顾 ,或治标为先 ,以调理肝胃气机、清化中焦湿热、活血通络等通降法治疗为主 ,这样方能缓解患者痛苦的症状 ,长期稳定地接受治疗 ,逐步深入。其次 ,胆汁返流在ＣＡＧ病人也极其常见 ,它可引起返流性食道炎、ＣＳＧ等 ,患者常表现为肝失调达、胃失和降、胆随气逆或痰热中阻的病机和证候 ,出现胃脘烧灼感、烧心、恶心、泛酸、口苦等症状。一般治疗上多结合疏肝利胆、和胃清热之法 ,采用小柴胡汤、温胆汤等方药。第三 ,临床可以见到ＣＡＧ与消化性溃疡并见的病人 ,尤其是胃溃疡病人 ,这类病人中往往查出有中、重度萎缩伴中、重度肠化、不典型增生的病变 ,治疗上较为棘手 ,尤其是长期应用治疗溃疡病的西药抑酸剂 ,对ＣＡＧ及癌前病变治疗无益。患者多见不规律的疼痛、胀气等症状。笔者体会 ,这类病人的治疗一般着眼于以下三方面 : (1)脾虚。脾虚是溃疡病发病的关键 ,也是溃疡病和ＣＡＧ久病不愈的病理因素之一 ,因此在症情允许的情况下 ,要适量地加入益气健脾之品 ,如生黄芪、炒白术等 ;(2)气滞血瘀。气既阻滞是胃病的病机特点 ,并贯穿病变始终 ,气滞所及的脏腑主要病在肝胃。溃疡的产生离不开气滞及血、胃络瘀阻、胃膜溃烂之机 ,而ＣＡＧ本是病程久延多瘀之证 ,因此调气活血、肝胃并治也是治疗用药重点之一 ;(3)湿热。这类病人在病程的反复迁延中多出现湿热中阻之标象 ,因此二陈、藿佩、芩连等清化之品须常用之。第四 ,对属于癌前病变的肠化、不典型增生的治疗 ,笔者认为 ,应根据ＣＡＧ的症状表现、坚持中医辨证论治的基础上 ,加用抗癌中药 ,做到既要抗癌 ,又不伤胃气 ,不伤正气。一般抗癌中药复方多采用活血逐瘀、清热解毒、化瘀软坚或结合扶正等治法 ,常用药物如莪术、三棱、半枝莲、白花蛇舌草、石见穿、白英等。

　　三、ＣＡＧ的疗程与用药剂型

　　ＣＡＧ是一个病程很长而且较为难治的慢性胃病 ,其治疗上 ,症状改善尚较容易 ,若取得胃镜及病理上的良好效果则较困难 ,尤其对肠化、不典型增生要有所突破 ,如攻难关。一般病理学上认为 ,萎缩腺体的重建需 3～ 5个月 ,因此治疗ＣＡＧ的疗程较长。多数医家主张以 3个月为 1个疗程 ,根据病情轻重 ,治疗观察 1～3个疗程不等 ,即 3～ 9个月进行复查判断疗效。当然 ,对于重度萎缩或伴重度的肠化、不典型增生则宜延长疗程 ,长期坚持定期复查判定病情。

　　笔者临床体会 ,ＣＡＧ的给药剂型以浓缩煎剂或冲剂、膏剂较为方便适用。ＣＡＧ患者多为中老年 ,有的患者病程长达数十年 ,体质较弱 ,特别秋冬之季时 ,结合运用中医膏方 ,达到保健强身、抗病延年的作用 ,极为合适。在使用膏方之前 ,多着意对脾胃湿热、痰湿之邪予以针对性治疗 ,即所谓开路放药 ,以改善脾胃运化功能 ,利于吸收 ,而后予以膏滋处方。处方的用药仍坚持攻补兼施 ,以补为主 ,寓通于补的原则。补 ,主要是补气阳 ,补阴血 ;攻 ,重在理气活血 ,通降导滞。常用药物有西洋参、北沙参、潞党参、太子参、石斛、麦冬、黄精、山萸肉、枸杞子、潼蒺藜、当归、白芍、炒白术、茯苓、山药、川楝子、枳壳、砂仁、佛手、白花蛇舌草、丹参、莪术等 ,根据情况选用 10～ 20味 , 1料相当于汤剂10～ 30剂 ,制成蜜膏 ,早晚各服 1汤匙 ,温开水冲下。优点是明显改善患者的体质状况 ,调节胃肠功能 ,并使ＣＡＧ病变减轻。

　　作者简介

　　唐旭东男 , 19 63年 3月出生。医学博士 ,主任医师 ,博士研究生导师。现任中国中医研究院广安门医院副院长 .兼任中华全国青年联合会第九届委员会委员、中国青年科技工作者协会医药卫生分会副主任委员 ;中华中医药学会内科学会常务委员、中华中医药学会医院管理学会常务委员、中华中医药学会博士学术研究会常务委员、中华中医药学会脾胃专业委员会委员、中国中西医结合学会消化专业委员会委员、国家食品药品监督管理局审评专家、中华医学会医疗事故技术鉴定专家 ;《中医杂志》、《中国实验方剂学》、《中华癌症姑息医学杂志》等杂志编委。

　　从事消化系统疾病和慢性肝病的医疗、科研和教学工作 20多年 ,先后师从于山东省名老中医王文正教授和著名中医学家董建华院士 ,并于 19 9 6年度赴日本业务进修 1年。先后主持或参加了国家科技部医药技术博士创新项目“通降颗粒治疗胃食管反流病的实验研究”、国家八五攻关课题“消痞灵治疗胃癌前病变的临床和实验研究”、国家自然科学基金课题“中药复方治疗慢性萎缩性胃炎的实验和临床研究”、国家科技部“中医药现代化科技发展战略研究”等各级科研课题 13项 ,主编《癌前期病变诊断与治疗》、《消化性溃疡》、《21世纪中医临床医学发展策略》等著作 4部 ,发表学术论文 20余篇 ,先后获得国家中医药管理局科技成果三等奖、北京市科学技术三等奖各 1项。