慢性阻塞性肺病 (ＣＯＰＤ)是一种具有气流受限特征的疾病 ,气流受限不完全可逆 ,呈进行性发展。ＣＯＰＤ患病人数多 ,社会经济负担重 ,病死率高 ,居当前世界致死病因的第四位。ＣＯＰＤ与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢性支气管炎是指每年咳嗽、咳痰 3个月以上 ,连续 2年并除外其他引起咳嗽的病因者。慢性支气管炎常发生急性加重 ,急性加重是指在疾病过程中 ,短期内出现咳嗽、咳痰、气短等症状加重 ,痰量增多 ,痰转脓性 ,伴发热等炎症明显加重的表现。 70%以上的慢性支气管炎急性加重由细菌感染直接引起。此时控制细菌感染是治疗急性加重的关键。

　　莫西沙星 (ｍｏｘｉｆｌｏｘａｃｉｎ ,拜复乐 ,Ａｖｅｌｏｘ),属于第四代氟喹诺酮类抗菌药物。莫西沙星的化学结构与其他氟喹诺酮类有明显不同 , 8位碳原子引入了甲氧基团 ,在保留原有喹诺酮类药物对革兰阴性菌抗菌活性的同时 ,这一基团增强了对革兰阳性菌、非典型病原菌和厌氧菌的抗菌作用 1。莫西沙星对常见的呼吸道病原菌如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌以及部分金黄色葡萄球菌具有很强的抗菌活性 ,且具有优良的药代动力学特性及良好的安全性和耐受性。本品半衰期长 ,组织穿透力极强 ,适用于ＣＯＰＤ和慢性支气管炎急性加重期 (ＡＥＣＢ)的经验治疗。

　　抗菌作用

　　莫西沙星对常见的呼吸道病原菌有强大的体外抗菌活性。莫西沙星对各种病原菌的ＭＩＣ9 0见表 1。对肺炎克雷白杆菌、奇异变形杆菌和大肠杆菌等Ｇ -杆菌有较好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌的抗菌活性与左氧氟沙星相似 ,对呼吸道非典型病原菌如肺炎支原体、衣原体和嗜肺军团菌的作用与其他氟喹诺酮类药物相似。由于莫西沙星具有良好的组织穿透力 ,在肺组织中可达很高浓度 ,故对细胞内寄植的非典型病原菌非常有效。莫西沙星的一大贡献是 ,在提高对需氧Ｇ +菌作用的基础上 ,增强了对厌氧菌的活力 ,对有芽孢和无芽孢的厌氧菌都具有杰出的体外抗菌活性ＭＩＣ＿(9 0)(2ｍｇ/Ｌ)。

　　药代动力学

　　莫西沙星口服吸收迅速完全 ,药代动力学呈线性变化 ,绝对口服生物利用度达 82%～ 89 %。给药后 1～ 4小时达血药峰浓度 ,约为 3. 1ｍｇ/Ｌ。血浆半衰期 11. 4～ 15. 6小时。莫西沙星血浆蛋白结合率低 ,约为 40%～ 42%,穿透力强 ,在组织体液中分布广泛 ,能迅速渗透至肺组织 ,尤其是肺泡巨噬细胞、支气管黏膜及分泌物中。肺组织中的浓度显著超过肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌等常见呼吸道病原菌及细胞内病原菌的ＭＩＣ＿(9 0)。莫西沙星经磺化和葡萄糖醛酸结合这两条途径进行代谢 ,主要代谢产物为Ｎ -硫酸盐 (Ｍ 1)和酰基葡萄苷酸 (Ｍ 2)。原药经肾排泄率为25 %,经肠道排泄率为 20%;Ｍ1经肾排泄率 2. 5%,经肠道排泄率 35. 5%;Ｍ2经肾排泄率 14%,不经肠道排泄。由于莫西沙星可经肾脏和肝脏两条途径排泄 ,故对具有肝或肾功能损害的病人比较安全。莫西沙星经肝排泄时不通过细胞色素Ｐ450系统代谢 ,茶碱、地高辛、优降糖、华法令、丙磺舒、口服避孕药或雷尼替丁的药代动力学与莫西沙星之间无相互作用 ,茶碱等药与莫西沙星同用时半衰期不延长 ,一般不必减量。但同时应用制酸剂或矿物质增补剂 (含Ｍｇ(2+ )、Ａｌ(3+ )、Ｆｅ(2+ ))时 ,莫西沙星的生物利用度可降低 1。

　　对慢性支气管炎急性加重的临床疗效

　　如前所述 ,绝大部分ＣＯＰＤ和慢性支气管炎急性加重是由细菌感染直接引起 ,主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌 ,其次还有副流感杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌和肺炎支原体等非典型病原菌。但在起始治疗时 ,通常难于确定致病菌 ,须采用合理的经验治疗。对轻度、中度ＣＯＰＤ和慢性支气管炎急性加重病人 ,应用抗菌药的主要目的是清除病原菌和缩短症状持续时间。随着呼吸道病原菌对抗菌药的耐药率逐年上升 ,理想的抗菌药应具备以下特点 :良好的药代动力学性能 ,服用方便 ,疗程短 ,耐受性好 ,抗菌谱广和耐药率低。莫西沙星具备以上特点 ,其抗菌谱覆盖了ＣＯＰＤ和慢性支气管炎急性加重期所有的常见致病菌 ,拥有理想的药代动力学特征 ,低耐药性 ,可作为常用一线药物治疗失败时的首选药物。对ＡＥＣＢ的治疗 ,在美国、加拿大和欧洲数国已完成多项有关莫西沙星的前瞻、随机、多中心、双盲的试验 2,莫西沙星与克拉霉素、头孢呋辛酯、左氧氟沙星或阿莫西林等多种药物对照 ,结果显示莫西沙星在临床和细菌学上具有明显优越性。从患者痰液分离出的菌株中 ,最多见的是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、副流感杆菌和肺炎克雷白杆菌。莫西沙星抗菌谱广 ,可覆盖以上ＡＥＣＢ的主要致病菌 ,与对照药物相比 ,临床治愈率在统计学上无显著差异 ,但细菌清除率明显优于对照药物。近来 ,Ｂａｕｅｒ等 3报道一项用莫西沙星治疗 7223例ＡＥＣＢ病人的多中心开放临床试验 ,所有病人既往均曾用大环内酯类治疗ＡＥＣＢ。结果示 5482例 (75. 9 %)临床治愈 , 1610例 (22. 3%)好转 , 75%的病人在用药 3天内感觉症状减轻 , 9 4. 5%在用药 5天内症状减轻 ,平均治愈日为 6. 2天。 70%以上的经治医师认为莫西沙星起效较大环内酯类快。 9 7. 8%的病人对莫西沙星耐受良好。不良事件发生率仅为 0. 7%。主要不良反应为头晕和腹痛 3。病人及医师均认为本品是治疗ＡＥＣＢ疗效好、起效快、疗程短、副作用小的抗菌药物。对于社区获得性肺炎 (ＣＡＰ),莫西沙星也有很好的疗效。三项莫西沙星 (400ｍｇ, 1/ｄ , 10ｄ)与克拉霉素 (500ｍｇ , 2/ｄ , 10ｄ)或与阿莫西林 (1ｇ ,3 /ｄ , 10ｄ)对比治疗社区获得性肺炎的前瞻、随机、双盲、对照临床研究显示 ,莫西沙星的临床治愈率与克拉霉素相似 ,略优于阿莫西林 ,细菌清除率则明显高于克拉霉素或阿莫西林 4。莫西沙星400ｍｇ口服、连续 5天治疗急性副鼻窦炎 ,副鼻窦中的药物浓度是血药浓度的 2～ 3倍 ,远高于呼吸道常见病原菌的ＭＩＣ＿(9 0)5。

　　安全性

　　莫西沙星最常见的不良反应是胃肠道反应 ,据国外 49 26例统计 ,恶心发生率为 7. 2%、腹痛 5.7 %、头晕 2. 8%,因不良反应而停药者为 3. 8%。另外 ,据 4008例统计 ,莫西沙星可使ＱＴ间期平均延长约 6ｍｓ。但对 36569例应用莫西沙星病人的观察显示 ,未见与ＱＴ间期延长有关的安全隐患。然而 ,如果患者已有病窦综合征、ＱＴ间期延长、未纠正的低钾血症或正接受抗心律失常药奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔等治疗时 ,应避免使用本药。莫西沙星尚未发现有光毒性反应6。

　　总之 ,莫西沙星是新一代喹诺酮类药 ,其抗菌谱广 ,耐药率低 ,对常见的呼吸道病原菌具有很强的抗菌活性 ;且半衰期长 ,组织穿透力强 ,肝、肾双相排泄 ,具有优良的药代动力学特性及良好的安全性和耐受性 ;每日一次 ,服用方便 ,是治疗ＣＯＰＤ和慢性支气管炎急性加重较为理想的抗菌药物。

　　参考文献

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