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慢性功能性便秘是一种常见病、多发病。 19 9 9年在罗马召开的世界胃肠病会议上再次制订的慢性功能性胃肠道疾病的罗马Ⅱ诊断标准 ,将慢性功能性便秘的诊断标准定为 :在过去的一年里至少 3个月连续或间断出现以下 2个或 2个以上症状 :(1)少于 1/4的时间内有排便费力 ;(2)少于 1/4的时间内有有粪便干结 ;(3)少于 1/4的时间内有排便不尽感 ;(4)少于 1/4的时间内排便时有肛门阻塞感或肛门直肠梗阻 ;(5)少于 1/4的时间内有排便需用手法协助 ;(6)少于 1/4的时间内有每周排便少于 3次。不存在稀便 ,也不符合肠易激综合征的诊断标准 ;同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。
一、病因病机与中医的辨证分型
《伤寒论》将便秘分为阳结、阴结、脾约。此后又有“风、气、热、寒、湿秘”及“风热燥”等学说。唐容川《血证论》云 :“肺移热于大肠则便结 ,肺津不润则便结 ,肺气不降则便结”。便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾等脏腑关系密切。《内经》云 :“大肠者 ,传导之官 ,变化出焉。”又提出“肺与大肠相表里”。脾胃为运化水谷之海 ,脾主运化 ,胃主和降 ,胃与肠相连 ,水谷入口 ,经脾的运化输布 ,胃的腐熟收纳 ,最后将糟粕转输于大肠。这其中也依赖于肝主疏泄的功能 ,若肝郁气滞 ,则腑气不通 ,气滞不行 ,则大肠失运。肾司二便 ,肾气不足 ,则大肠传导无力 ,大便难于排出。一般认为 ,素体热盛 ,或恣食肥甘厚味 ,易致胃肠积热 ,耗伤津液 ,便燥难排 ;忧思恼怒 ,或久坐少动 ,易导致气机郁滞 ,通降失常 ,糟粕内停 ;外感寒邪 ,过食寒凉 ,导致阴寒内盛 ,凝滞胃肠 ,糟粕传导不能 ;饮食劳倦 ,年老体虚 ,大病产后 ,均可因体质的不同 ,而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况 ,导致大肠传导无力 ,或肠道失濡 ,而致大便秘结。
西医学将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。中医认为 ,慢传输型便秘多为虚证便秘 ,如年老体弱、久病产后、素体虚弱 ;或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿 ,伤及脾胃 ,均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱。脾虚则运化无力 ,水谷精微不得转输 ,糟粕无力运行于大肠。肺虚则宣降失常 ,肺与大肠相表里 ,大肠因而气机不利 ,运行受阻。华佗《中藏经》云 :“大肠者 ,肺之腑也 ,为传导之司 ,监仓之官。肺病久不已 ,则可下传大肠” ,《医经精义·脏腑之言》曰 :“大肠之所以能传导者 ,以其为肺之腑。肺气下达 ,故能传导”。肾主水 ,司二便 ,肾虚则肠道失濡 ,开合不利 ,糟粕受阻。金元《兰室密藏·大便结燥》曰 :“夫肾主五液 ,津液润则大便如常。……又有年老体虚 ,津液不足而结燥者。”
出口梗阻性便秘多为实证便秘。如忧思恼怒 ,肝郁气滞 ,过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物 ,或嗜烟酒 ,感外邪 ,根据体质不同邪从热化或邪从寒化 ,导致或肠胃积热 ,或阴寒积滞 ,或气机郁滞 ,从而腑气不通 ,胃气不降 ,大肠失于传导。如《内经》云 :“太阴之厥 ,则腹胀而后不利” ,提到便秘与脾胃受寒有关 ;《内经》云 :“热气留于小肠 ,肠中痛 ,瘅热焦渴 ,则坚干不得出 ,故痛而闭不通矣” ,说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄 ,有助于大肠传导 ,肝气郁结 ,则大肠气机不利 ,腑气不通。如《金匮要略·便秘》云 :“气秘者 ,气内滞 ,而物不行也。”
混合型便秘多为虚实夹杂型 ,或为虚中挟实性便秘 ,其本为虚 ,其标为实 ,本虚为脾、肺、肾虚弱 ,标实则为大肠气机不利 ,腑气不通。
便秘的病因是复杂的 ,在疾病的发展过程中 ,各种证候可相兼出现 ,或互相转化。辨证应以虚实为纲 ,阴阳气血为目。其病位在大肠 ,病机与脾胃肺肝肾有关。西医疾病分型与中医辩证分型有其内在规律可循 ,但因为疾病本身的多变性和复杂性 ,故不能拘泥于此。治疗时应审证求因 ,审因论治。
二、辨证施治要点
1.重视脾阴 ,液增舟行朱丹溪《局方发挥》云 :“脾土之阴受伤 ,传输之官失职”。《素问·玉机真脏论篇》云 :“脾不足 ,令人九窍不通”。《类经》训诂曰 :“不足病在中 ,故令九窍不通 ,以脾气弱者四脏皆弱而气不行也。”《金匮要略》认为 ,脾阴不足 ,不能为胃行其津液 ,肠道失润 ,即形成脾约之证 ,导致便秘。《脾胃论》曰 :“胃者卫之源 ,脾乃营之本”、“四季脾旺不受邪” ,营为阴 ,脾阴充足 ,则脾转输功能正常 ,精微得以化生 ,糟粕得以传导。长期习惯性便秘患者 ,尤其是老年患者 ,多为脾气或脾阴不足 ,或气阴两虚。治疗时应顾护脾气脾阴 ,润肠通便。健脾气多用四君子汤 ,养脾阴多用沙参麦门冬汤。
2.通降和胃 ,积滞自除
“胃者 ,五脏六腑之海也 ,水谷皆入于胃 ,五脏六腑皆禀气于胃” ,“胃者人之常气 ,人无胃气曰逆 ,逆者死。”李杲也说 :“内伤脾胃 ,百病由生。”胃以通降为和 ,胃气和则浊气下降 ,糟粕得以排出大肠。通降可用枳实、厚朴、莱菔子 ,和胃可用生姜、大枣、甘草。
3.审证求因 ,用药有别
在治疗功能性便秘时 ,应因证择方 ,因人施药。脾虚型便秘 ,大剂量用生白术 30～ 60ｇ以健脾补气通便 ;血虚肠燥者大剂量用生白芍、火麻仁以补血润肠通便 ;肾阴虚者重用何首乌、生地以补肾滋润通便 ;肾阳虚者重用肉苁蓉以温补肾阳通便 ;脾气虚重用生黄芪 30～ 50ｇ ;痰热壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黄芩、栝楼仁以宣肺清热通便 ;大肠实热者用大黄、虎杖以清热泻腑通便 ;久病多瘀者则用桃仁、酒大黄以活血化瘀通便 ;肝郁气滞者重用郁金、枳实以疏肝理气通便。
