编者按 :为了配合“第二届血脂异常学术研讨会”6月 30日至 7月 3日在成都召开 ,帮助临床医生了解血脂治疗的最新进展 ,强化血脂领域的治疗概念 ,加强临床医生对血脂治疗的重视 ,中华医学会和辉瑞制药有限公司邀请国内知名的心血管专家诸骏仁、徐成斌、陆宗良、周北凡、胡大一、傅祖值、赵水平、杨文英、武阳丰等以巡回讲座方式在 14个城市举办了《第二届血脂异常学术研讨会———会前会》。本报派记者参加了此次会前会 ,现就一些热点作一概要综述 ,以飨读者。

　　热点一

　　从证据医学论血脂异常的药物治疗

　　为什么需要治疗

　　冠心病是一种多危险因素所致的慢性疾病 ,血脂异常是其最重要的危险因素。血脂异常中最关键的是总胆固醇 (ＴＣ)和 /或低密度脂蛋白 -胆固醇 (ＬＤＬ -Ｃ)升高。降低ＴＣ和 /或ＬＤＬ -Ｃ是防治冠心病的关键。他汀类药物问世后的 5项里程碑式试验表明 ,随着ＬＤＬ的降低 ,不仅冠心病事件降低 ,总死亡率及脑卒中发生率也降低。从冠状动脉造影研究发现 ,降低ＴＣ和 /或ＬＤＬ -Ｃ可见到粥样病变有所消退或进展减慢。降低ＬＤＬ -Ｃ是降脂治疗防治冠心病的首要目标已成共识。图 1反映了ＴＣ和ＬＤＬ -Ｃ水平升高促进动脉粥样硬化的作用结果。

　　哪些人需要治疗

　　从冠心病一级和二级临床试验证明 ,二级预防病人获益最大 ,因此重点应放在冠心病二级预防 ,即治疗对象为 :冠心病及其他动脉粥样硬化患者 ;接受血管成型术或冠脉搭桥术 (ＣＡＢＧ)的患者 ;冠心病等危症 (糖尿病 , 10年内冠心病危险 >20%人群 )。

　　治疗的目标水平

　　按照我国 19 9 7年制定的“血脂异常防治建议” ,降脂治疗目标如表 1所示。　　ＡＶＥＲＴ研究表明 ,立普妥可使ＬＤＬ -Ｃ降低至 77ｍｇ/ｄｌ,与ＰＴＣＡ相比较 ,总缺血事件降低3 6%,Ｐｏｓｔ—ＣＡＢＧ研究表明 ,ＬＤＬ -Ｃ降至指南规定水平以下能得到更多临床益处。但ＬＤＬ -Ｃ降至多少为最佳 ,目前尚在研究探索之中。

　　热点二

　　从我国首次血脂异常流行病学研究结果看防治现状

　　为搞清中国人血脂异常控制状况 ,由阜外医院武阳丰教授牵头于 2000年 4～ 6月在全国 12个大城市的 25家 3级甲等医院中首次进行了大规模血脂异常控制调查。该项研究对 2136名服用调脂药物≥ 2个月的高胆固醇患者 (服药前ＴＣ≥ 220ｍｇ/ｄｌ或ＬＤＬ -Ｃ≥ 140ｍｇ/ｄｌ)测定血清脂质 ,根据我国“血脂异常防治建议”标准计算血脂控制达标率 ,结果总达标率仅为 26. 5%。本研究所选择的医院几乎代表了我国最高水平的医疗机构 ,可以推测 ,中小医院及基层医疗单位中高胆固醇血症的临床治疗达标情况将更差。可以说 ,目前国内临床对高胆固醇血症的控制状况极不理想 ,与我国“血脂异常防治建议”的要求相差甚远。长此下去必将严重影响我国的心血管病防治工作。中国的血脂异常防治工作任重而道远。

　　热点三

　　从ＡＴＰⅢ被列为 2001年美国医学十大新闻谈起美国国家胆固醇教育规划 (ＮＣＥＰ)是一项针对防治对象的危险因素和动脉粥样硬化疾病状况制定的治疗指南。新修订的成人治疗组第三次指南 (ＡＴＰⅢ )被《哈佛健康通讯》列为2001年美国医学界十大热点新闻 ,足以说明医学界对降脂治疗的关注。

　　ＡＴＰⅢ以循证医学为主线 ,根据 4Ｓ、ＷＯＳＣＯＰＳ、ＣＡＲＥ、ＬＩＰＩＤ及ＴｅｘＣＡＰＳ/ＡＦＣＡＰＳ等五项被誉为“里程碑式”的大规模临床试验结果 ,明确指出 :降低低密度脂蛋白胆固醇(ＬＤＬ -Ｃ)是降脂治疗、防治冠心病的首要目标。表 2概括了ＡＴＰⅢ的一些新特点。

　　ＡＴＰⅢ的重要内容还包括以下几个方面 :

　　●对影响ＬＤＬ -Ｃ降低的主要危险因素的界定

　　包括 :吸烟 ;高血压 (血压≥ 140/9 0ｍｍＨｇ或服用抗高血压药物治疗 );低ＨＤＬ -Ｃ(<4 0ｍｇ/ｄｌ);早发ＣＨＤ家族史 (患病年龄 :男性直系亲属 <55岁、女性直系亲属 <65岁 );年龄 (男性≥ 45岁 ;女性≥ 55岁 );ＨＤＬ -Ｃ≥ 60ｍｇ/ｄｌ为负性危险因素 (如果存在 ,则从总危险因素中减掉一项 )。

　　●提出ＣＨＤ等危症的概念

　　将具有冠心病同等危险的情况称为冠心病等危症。有三种情况属冠心病等危症 : (1)有其他临床表现的动脉粥样硬化 (周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病等 )。 (2)糖尿病。 (3)存在多项危险因素且预计 10年冠心病危险性 >20%。ＡＴＰⅢ提出应将冠心病等危症的个体血浆ＬＤＬ-Ｃ也降至 100ｍｇ/ｄＬ。特别强调的是 ,ＡＴＰⅢ将糖尿病视为冠心病等危症 ,要求对糖尿病如同对待冠心病一样要进行强化降ＬＤＬ -Ｃ治疗。

　　●一级与二级预防目标

　　一级预防主要是针对低危人群 ,预防目标是为降低长期 (>10年 )以及短期 (≤ 10年 )危险性。新近的一级预防试验表明 :降低ＬＤＬ -Ｃ的药物短期内可降低主要冠脉事件及死亡。二级预防则是针对高危人群包括冠心病和冠心病等危症。ＡＴＰⅢ将ＬＤＬ -Ｃ <100ｍｇ/ｄｌ定为二级预防目标。一级与二级预防见表 3和表 4。

　　●代谢综合征

　　代谢综合征是一组症状 ,包括腹部肥胖、致动脉粥样硬化性脂质紊乱、高血压、胰岛素抵抗以及血栓及炎症前状态等。ＡＴＰⅢ把代谢综合征作为治疗的次级目标。

　　●对特殊血脂异常的处理建议

　　ＡＴＰⅢ还特别强调对特殊血脂异常的处理原则 ,针对特定人群制订了更强的降ＬＤＬ -Ｃ治疗。其主要内容包括 :

　　ＬＤＬ -Ｃ极度升高 (≥ 19 0ｍｇ/ｄｌ):采用高剂量他汀类药物治疗或联合用药 ;临界和中度升高的ＴＧ(150～ 49 9ｍｇ/ｄｌ):治疗的首要目标是降ＬＤＬ -Ｃ ,在治疗非ＨＤＬ -Ｃ前ＬＤＬ -Ｃ须达标。ＴＧ极度升高 (≥ 500ｍｇ/ｄｌ ):首要目标是降ＴＧ ,预防急性胰腺炎的发生。

　　低ＨＤＬ -Ｃ(<40ｍｇ/ｄｌ):首要目标是使ＬＤＬ -Ｃ达标。伴高ＴＧ(200～ 49 9ｍｇ/ｄｌ)时 ,次要目标是使非ＨＤＬ -Ｃ达标。ＴＧ <200ｍｇ/ｄｌ,考虑用升高ＨＤＬ -Ｃ的药物。糖尿病血脂异常 :首要目标是使ＬＤＬ -Ｃ <100ｍｇ/ｄＬ。ＬＤＬ -Ｃ基础水平≥ 130ｍｇ/ｄｌ,绝大多数病人需要降ＬＤＬ药物治疗 ;ＬＤＬ -Ｃ基础水平 100～ 129ｍｇ/ｄｌ时 ,可考虑药物治疗 ;ＴＧ基础水平≥ 2 00ｍｇ/ｄｌ时 ,次要目标是非ＨＤＬ -Ｃ达标。

　　此外 ,ＡＴＰⅢ中一个令人瞩目的建议是 ,成人应每 5年做一次完整的血脂分布类型测试 ,即检查ＴＣ、ＬＤＬ -Ｃ、ＨＤＬ -Ｃ及ＴＧ。

　　热点四

　　他汀类药物是降低ＬＤＬ -Ｃ最有效的药物目前临床上应用的降脂药主要有 :他汀类 (ＨＭＧ -ＣｏＡ还原酶抑制剂 )、贝特类 (贝丁酸类 )、烟酸及胆酸鳌合剂 (隔置剂 )等。各类药物作用机理不同 ,降低血脂中各成分 (ＴＣ ,ＬＤＬ -Ｃ ,ＴＧ)或升ＨＤＬ -Ｃ幅度不同 ,各有其适应证及禁忌证。

　　应强调的是 ,他汀类药物是降低ＬＣＬ -Ｃ最有效的药物 ,而立普妥降低ＬＤＬ -Ｃ的疗效显著优于同等剂量的其他他汀类药物。研究表明 ,立普妥可使 85. 7%中国混合型高胆固醇血症患者ＬＤＬ-Ｃ达标 , 10ｍｇ治疗 4周可使ＬＤＬ -Ｃ从 162ｍｇ/ｄｌ降到 9 4ｍｇ/ｄｌ。