脑血管性痴呆是由脑血管病变所致的痴呆综合征 ,包括多发脑梗塞痴呆和大面积特定部位梗塞引起的痴呆。脑血管性痴呆是老年期痴呆的主要类型之一 ,是脑血管病后的主要并发症 ,严重影响老年人的生存质量。中医学将该病归属于“文痴”、“呆病”、“善忘”、“郁证”等范畴 ,认为该病多由肾、脾、心、肝亏虚 ,脑髓失充和痰、瘀、风火上扰 ,脑窍失灵所致。根据脑血管性痴呆所表现的证候类型 ,结合临床经验 ,我拟定了 8种辨治方法。

　　1补肾益脑填髓增智

　　肾主骨 ,生髓 ,通于脑。肾精不足 ,髓海空虚 ,髓减则脑消 ,脑失养 ,神机失聪 ,则发生呆傻愚钝的智能障碍疾患。其临床证见表情呆滞 ,双目少神 ,沉默少语 ,思维呆钝 ,记忆减退 ,伴半身不遂 ,头昏目花 ,懈怠思卧 ,齿枯发焦 ,腰膝酸软 ,步履难艰 ,小便频数或失禁 ,舌体瘦小 ,舌质淡或淡红 ,苔薄白或少苔 ,脉沉细尺部无力。治拟补肾益脑 ,填髓增智之法 ,方用左归饮加味。若腰酸痛显著者加炒杜仲、川续断、金毛狗脊 ;心烦尿黄、舌红少苔者 ,去紫河车粉 ,加莲子心 ;失眠多梦者 ,加炒枣仁、首乌藤 ;耳鸣耳聋甚者 ,加胡桃肉、磁石 ;半身不遂者 ,加桃仁、红花。

　　2健运脾胃豁痰开窍

　　脾胃为生化之源 ,健运失司 ,水湿内停 ,积而成痰。痰浊中阻 ,蒙蔽清灵之窍 ,使神明不清 ,故痴呆诸证丛生。其临床证见神呆少言 ,默默不语 ,喜寂寞独居 ,精神抑郁 ,智力减退 ,或喃喃自语 ,伴体肥痰盛 ,胸闷脘痞 ,头重如裹 ,不思饮食 ,口多涎沫 ,多寐喜卧 ,面色不华 ,舌体大 ,苔白腻 ,脉沉滑。治拟健运脾胃 ,豁痰开窍之法 ,方用导痰汤化裁。若气虚乏力者 ,加生黄芪 ;口甘苔腻者 ,加藿香、佩兰 ;恶心呕吐明显者 ,可加旋复花、代赭石、生姜。

　　3温补脾肾健脑化呆

　　脾为后天之本 ,肾为先天之本。肾藏精 ,有赖于脾所化生的精微充养 ;脾化精微 ,又需借助于肾阳的温煦作用。若年老久病 ,脾肾阳虚 ,肾精气血乏惫 ,充养无源 ,则脑呆诸证见矣。其临床证见表情呆滞 ,沉默寡言 ,言不达意 ,记忆减退 ,计算无能 ,口角流涎 ,行动迟缓 ,气短乏力 ,食欲不振 ,面白神萎 ,或有腰膝酸软 ,下肢浮肿 ,小便清长 ,舌体胖嫩有齿痕 ,苔白 ,脉沉迟无力。治拟温补脾肾 ,健脑化呆之法。方用金匮肾气丸合四逆人参汤、真武汤化裁。若伴肢瘫者加鸡血藤、当归、地龙 ;畏寒肢冷 ,腰背冷痛者 ,加川断、金毛狗脊 ;二便失禁者 ,加益智仁、五味子、桑螵蛸 ;下肢浮肿 ,加泽泻、车前子。

　　4清化痰热逐瘀通窍

　　老年人由于肝阳素旺又脾虚湿盛 ,聚湿生痰 ,郁而化热 ,遇情志过极 ,内风挟痰挟瘀 ,沿经络上冲脑府 ,痰瘀痹阻脑脉 ,遂成卒中 ,日久则脑气不得宣通 ,则大脑功能受损而成呆愚。其临床证见神呆思钝 ,口眼歪斜 ,舌体强硬 ,言语不利 ,口苦心烦 ,舌质暗红 ,苔薄黄而腻 ,脉弦滑。治拟清化痰热 ,逐瘀通窍之法 ,方用黄连温胆汤合通窍活血汤化裁。若痰甚加竹沥、胆星 ;苔黄燥、大便秘结者 ,加酒军、风化硝 ;瘀滞明显者加丹参、地龙。

　　5益气活血通络宣窍

　　脑为神明之府 ,其血流畅通至关重要。如老年人多次脑梗 ,罹病久延 ,导致气虚血瘀 ,脑窍闭阻 ,脑失所养 ,神明失用。其临床证见头晕目眩 ,失眠健忘 ,智力下降 ,胸闷不适 ,动则少气汗出 ,时有晕厥发生 ,舌淡暗有瘀斑 ,脉细涩。治拟益气活血 ,通络宣窍之法。方用补阳还五汤合黄芪赤风汤化裁。若气血两虚者可加白芍、何首乌 ;语言蹇涩或失语还可加节菖蒲、胆南星 ;血压偏高者加怀牛膝、钩藤 ;四肢发凉者 ,加桂枝、桑枝 ;兼头痛、肢麻、眩晕者 ,加天麻、白僵蚕、桑寄生、白芍。

　　6育阴潜阳熄风通络

　　肝为风木之脏 ,内寄相火 ,体阴而用阳 ,主升主动 ,赖肾精以充养。老年人若因素体阳盛 ,或久病耗伤肝肾之阴 ,肾阴亏损 ,水不涵木 ,则肝阳上亢 ,虚风内动 ,脑窍受扰。其临床证见神情呆滞 ,智能减退 ,善忘颠倒 ,头痛眩晕 ,舌强语蹇 ,口眼歪斜 ,肢体麻木 ,半身不遂 ,烦躁口苦 ,舌红苔黄 ,脉弦细数。治拟育阴潜阳 ,熄风通络。方用天麻钩藤饮合镇肝熄风汤化裁。若肝肾阴亏较甚者 ,可加女贞子、旱莲草、龟板 ;阳亢化风者见肢麻震颤 ,舌强言蹇等可加磁石 ,珍珠母等。

　　7益肾宁心滋阴安神

　　心与肾是水火互济 ,阴阳互根的关系 ,又称为“心肾相交”或“水火既济”。老年人肾水不足 ,不能上济于心 ,则心火独亢 ,水火不济 ,神明被扰。其临床证见神志呆滞 ,智力减退 ,头晕眼花 ,心悸而烦 ,耳鸣耳聋 ,失眠多梦 ,舌尖红 ,苔薄黄 ,脉细数。治拟益肾宁心 ,滋阴安神之法。方用六味地黄丸合天王补心丹化裁。若心烦急躁、易怒者加磁石、生龙牡、栀子 ;心烦谵语者合黄连解毒汤加减。

　　8理气和血宁心缓肝

　　老年人若因长期精神紧张 ,所愿不遂 ,遭遇不幸 ,忧愁悲哀 ,均可使肝失条达 ,气机不畅 ,忧郁伤及心神 ,终致气郁血虚 ,心肝失调 ,而发生一系列病变。其临床证见精神恍惚 ,情志不畅 ,心神不宁 ,神志呆滞如愚 ,多突然加重 ,频频叹气 ,悲伤欲哭 ,语言蹇涩 ,肢体麻木不遂 ,胸闷急躁 ,虚烦不眠 ,舌淡 ,脉细弦。治拟理气和血 ,宁心缓肝之法。方用逍遥散合甘麦大枣汤化裁。若躁扰不眠 ,心烦盗汗者 ,加酸枣仁汤 ,重者可加珍珠母、龙齿以镇心安神。

　　总而言之 ,脑血管性痴呆多有中风病史。其发病、发展总的病理特点是本虚标实 ,起病急者多实 ,起病缓者多虚。故其治疗当分清标本缓急 ,急则治其标 ,缓则标本兼治 ,补虚不忘调气化瘀涤痰 ,祛邪不忘益精养血补气的原则。同时加强精神心理疗法和进行适当的智力活动锻炼以及日常生活能力训练 ,对患者的治疗和康复将会有很大的帮助。解放军总医院主任医师王发渭