20世纪 80～ 9 0年代出现了手术治疗肺气肿的方法 ,即肺移植术和肺减容术 ,但是由于手术实施对象往往是终末期肺气肿患者 ,其肺功能及体能均已严重受损。在这种情况下接受手术 ,会使手术的风险性增大 ,而且影响手术后的恢复。为提高手术的成功率 ,促进术后恢复 ,对肺气肿患者术前进行康复训练已成为肺气肿手术治疗的术前常规准备。

　　目的

　　术前通过对呼吸系统解剖及生理功能、肺气肿的病因和主要病理改变的宣教 ,纠正不良生活习惯和建立健康的生活方式以及指导术前康复训练 ,达到降低呼吸阻力和呼吸做功 ,促进气体交换 ,改善肺功能 ,提高手术成功率的目的。

　　方法

　　从两方面着手 ,即知识灌输和行为训练。肺气肿术前康复训练主要是指导患者术前进行自我监控训练。其具体方法是 :在门诊进行至少 8周时间的呼吸康复训练 ,或采取严格指导下的家庭康复训练与定期到专科门诊组织训练相结合的方式。同时配合营养治疗及心理干预 ,术前 2周住院进行强化康复治疗。

　　内容

　　1.呼吸控制技术 (呼吸操 )的指导 :

　　膈肌 -缩唇呼吸的指导

　　膈肌 -缩唇呼吸是最常用的呼吸控制技术训练。其中膈肌呼吸 (腹式呼吸 )是鼓励患者尽可能利用膈肌的上下移动来获得最大通气量 ,减少残气量。通常膈肌上下移动 1ｃｍ ,可以增加 250～ 350ｍｌ的通气量。其方法是让患者采取半卧前倾位 ,护士将手置于患者剑突下方 ,嘱患者用鼻缓缓吸气 ,然后用嘴呼气。吸气时 ,患者应放松 ,并感受到吸入的气体将护士的手推起。呼气时 ,护士的手轻轻按压 ,帮助膈肌上移 ,这样有利于激发下一次吸气时膈肌更好地收缩。缩唇呼气是一种自我控制的呼气末正压呼吸方式 ,它可以延长气体流出的时间 ,提高气道内压力 ,防止远端气道的过早闭合 ,促使气体充分排出。其方法可以用吹蜡烛的方式进行练习 ,将火苗吹斜 ,注意不要过度用力呼气导致火苗吹灭。缩唇呼气常与膈肌呼吸配合使用 ,此时 ,吸、呼时间比例为 1:2,吸气时让患者默数1、2,呼气时默数 1、2、3、4。

　　咳嗽和哈气技术指导

　　咳嗽是呼吸系统的一种防御性反应 ,它可以因气道受到刺激引起反射性咳嗽 ,也可以在主观控制下产生自主性咳嗽。但是咳嗽只能将支气管树第 6～ 7级内的分泌物向近端移动 ,更远部位的分泌物则需要其它技术进行清除。哈气技术是将声门打开的咳嗽 ,其要点是咳嗽时发出“哈──”音。由于咳嗽和哈气技术均可以增加气道阻力 ,尤其在低肺容量时 ,所以必须与呼吸操交替进行训练。

　　深呼吸技术的指导

　　通常指胸式呼吸 ,目的是增加肺容量 ,使胸腔充分扩张。方法是 :患者处于放松体位 ,经鼻深吸一口气 ,在吸气末 ,憋气几秒种 ,以便使部分塌陷的肺泡有机会重新扩张。然后经口腔将气体缓慢呼出 ,可以配合缩唇技术 ,使气体充分排出。

　　2.放松技术的指导

　　肺气肿伴有呼吸困难的患者 ,常处于比较紧张的状态 ,同时由于呼吸肌肌力减弱 ,呼吸时常过度使用颈、肩和上胸部肌肉进行代偿。所以指导患者尽可能全身放松 ,尤其放松颈、肩和上胸部肌肉 ,是纠正异常呼吸模式的重要技术。嘱患者将需要放松的肌肉先尽可能地收缩 ,然后放松。

　　3.吸入治疗的指导

　　包括湿化吸入和雾化吸入。其局部治疗的作用是化痰、消炎、解痉、扩张支气管。当患者呼吸道分泌物粘稠不易排出时 ,通常先进行吸入治疗 ,治疗结束 15～ 20分钟后 ,再采取哈气、咳嗽、叩击、体位引流等方法清除分泌物。其药物运用应在医生的严格指导下配用 ,主要是湿化剂、粘液分解剂、支气管扩张剂、激素、抗生素、中草药等。治疗前应注意有无呛咳和支气管痉挛。

　　4.躯干活动训练指导

　　是指躯干或肢体的主动活动 ,主要包括关节活动和软组织牵伸。对于肺气肿患者主要活动部位有颈、肩、胸壁、脊柱等。这一训练可以提高胸壁及整个躯体的柔韧性 ,与呼吸操相结合 ,可以强化呼吸操的作用。让患者每周做蹬车锻炼 3天 ,每次 45分钟 ,持续 6周 ,能使患者最大做功能力增加 36%,潮气量增加 8%。

　　5.氧气治疗的指导

　　氧气治疗的实施应根据不同的呼吸病理改变选择不同的方法。例如对于慢性阻塞性肺气肿的患者 ,如果安静时ＰａＯ2持续低于60ｍｍＨｇ,运动时低于 55ｍｍＨｇ ,或ＳａＯ2<9 0%,通常采用低浓度持续给氧 ,而避免高浓度氧疗。在急骤发生的严重缺氧时 ,给氧是第一位的。经过戒烟、胸部物理治疗法和药物治疗稳定后的患者可进行家庭氧疗 ,标准的家庭氧疗时间为每日 2 4小时吸氧。根据患者具体情况确定氧流量和给氧时间 ,一般应低流量持续给氧 (1～ 2Ｌ/ｍｉｎ),以避免二氧化碳潴留的加重和对呼吸的抑制。

　　6.营养治疗指导

　　专家推荐肺气肿患者应多吃高蛋白、高维生素、易消化食物 ,如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、水果、蔬菜等 ,以保证充足的营养供给 ,提高机体耐受手术能力和组织修复力。出现心衰的患者要限制盐的摄入 ,食盐限制在 2～ 3ｇ/ｄ以内。

　　7.心理指导和戒烟干预

　　肺气肿患者由于长期受疾病困扰 ,呼吸功能严重受损 ,活动耐力下降 ,由此常出现焦虑、抑郁、性情急躁等心理行为障碍。护士应注意观察患者的心理变化 ,及时掌握心理动态 ,关心体贴病人 ,并耐心讲述情绪不佳时对疾病恢复的不良影响 ,使病人安心静养 ,保持乐观开朗的心情。同时 ,向患者介绍手术治疗后痊愈的病例 ,讲述手术治愈率及预后情况 ,从而消除患者恐惧、紧张心理 ,帮助患者树立战胜疾病的信心 ,密切配合治疗。

　　吸烟是引起肺气肿的主要危险因素 ,应使用各种方法使患者终止吸烟。

　　效果

　　肺气肿患者术前进行康复训练具有十分重要的意义 ,可提高患者活动耐力 ,减轻呼吸困难症状 ,改善生活质量。对肺气肿患者术前进行康复训练 ,只要方法正确 ,以上叙述的疗效是显著的 ,甚至部分患者因一般情况的改善而推迟手术或免于手术。