在欧洲心脏病学会第 23届年会上 ,有关β受体阻滞剂在慢性充血性心衰治疗中的地位问题再次成为焦点。大会举行了β受体阻滞剂在慢性充血性心衰中应用的专题研讨会 ,并在慢性充血性心衰治疗建议中 ,提出尽早和及时使用β受体阻滞剂。

　　由于担心β受体阻滞剂的心脏抑制作用 ,一些医疗单位或个人并不积极推崇或没有正规使用。应该强调β受体阻滞剂的主要作用并非改善心衰症状 ,而是阻断异常神经激素系统活动 ,最终减轻心室重构 ,减少心血管死亡。近几年有关β受体阻滞剂治疗心衰的大规模临床试验的研究结果显示 ,无论 N Y H AⅡ -Ⅲ级心衰病人 ,还是 N Y H AⅣ级的病人 ,治疗后的病死率均显著的下降 ,而安全性和耐受性很好。在使用过程中应注意以下几个问题。应在A C E I和利尿剂等常规治疗的基础上加用β受体阻滞剂。对急性的失代偿心衰应等到失代偿的症状缓解和稳定之后再开始使用。支气管疾病或严重的心动过缓者不要使用 ,除非后者安装了起搏器。β受体阻滞剂应从小剂量开始 ,逐渐加量 ,直至目标剂量。

　　β受体阻滞剂对慢性心衰的作用是同类效应还是存在差异一直存有争议。从已公布的有关β受体阻滞剂治疗心衰的大样本临床试验来看 (U S - C A R V I D I L O L、 M E F IT - H F、 C I B I S -Ⅱ、 B E S T等 ),尽管前三个试验都显示对心衰的预后产生了有益作用 ,但获益程度却存在较大差别 , B E S T的结果却未能证实β受体阻滞剂 (布辛洛尔 )对重度心衰者病死率有任何影响。

　　对比上述临床试验 ,卡维地洛 (达利全 )在降低总病死率、猝死及泵衰竭病死率方面最突出 ,降低的程度分别为 65%、 55%和 79 %;而比索洛尔分别为 34%、 44%和 26%,美托洛尔分别为 34%、 41%和 49 %。而 U S - C A R V I D I L O L的平均随访时间 (6. 5个月 )却较 ME F I T - H F和 C I B I S -Ⅱ短 (1. 3年和 1年 )。卡维地洛每治疗 15例病人可挽救一条生命 ,而比索洛尔和美托洛尔则分别要治疗 23和 27例病人才可达到相同效果。最近一项有关比较卡维地洛和美托洛尔治疗对心衰病人 E F影响的荟萃分析 (A m H e a r t J 2001;141∶ 89 9 - 9 07)显示前者增加 E F的作用比后者显著 (增加幅度为 0. 065对 0. 038)。上述种种差别并不能完全用入选标准和研究对象存在差别来解释 ,而药物本身的差别可能是一个重要原因。目前正进行一项对比卡维地洛与美托洛尔治疗慢性心衰效果的临床研究 (卡维地洛及美托洛尔欧洲研究 , CO ME T ),该研究预计在 2002年可获结果 ,该结果可以回答上述问题。

　　对 N Y H AⅣ级重度心衰的研究 (C O P E R N I C U S )表明 ,卡维地洛组的年总病死率为 12. 8%,而对照组为 29 . 7%,由于差别显著 ,试验提前结束。对其亚组的分析显示 ,即使为极重度的心衰 (E F <15%),卡维地洛也较对照组有显著优势 ,而在这方面 M E F I T - H F和 C I B I S -Ⅱ的病例数太少 ,无法提供可供分析的数据。另一项用布辛洛尔治疗严重心衰的研究 (B E S T )的研究结果却令人失望 ,该组患者的入组条件与 C O P E R N I C U S相似 ,但却未显示总病死率降低 (布辛洛尔 30. 2%,对照组 33 %,差异无统计学意义 ),该试验因此被提前 1年终止。

　　对不同原因、不同性别、是否合并糖尿病的心衰 ,各类β受体阻滞剂的作用也有差别。在 U S - C A R V I D I L O L ,无论心衰为缺血性或非缺血性 ,卡维地洛治疗后 ,病死率下降程度都相似。而在 ME F I T - H F和 C I B I S -Ⅱ ,对非缺血性心衰而言 ,美托洛尔和比索洛尔未能显著降低病死率。无论男性还是女性、是否合并糖尿病 ,卡维地洛都可显著地降低病死率 ,而美托洛尔似乎只有男性和非糖尿病患者才可见到显著降低病死率的作用 ,而在 C I B I S -Ⅱ中 ,未对此进行分析。

　　以往研究证实 ,心肌梗死后使用β受体阻滞剂可改善患者生存 ,但对心肌梗死后心功能严重受损的患者是否有相同的效果却无资料。最近在 L A N C E T (2001;357∶ 13 85- 139 0)上发表的 C A P R I C O R N回答了此问题。该研究共收录 19 59例急性心肌梗死在 21天以内病人 ,均 E F≤ 40%,在使用 A C E I的基础上加用卡维地洛 ,使用方法与以往报道相似 ,平均随访 1. 3年 ,结果显示 ,卡维地洛显著降低总病死率 (23 %)、心血管病死率 (29 %)和非致死性心肌梗死的发生率 (41%),提示卡维地洛对心肌梗死后心室重构产生了有益的作用。

　　由于卡维地洛还具有阻断α受体的作用 ,可在心脏水平扩张冠状动脉 ,加之卡维地洛的其他独特作用 ,故设想它可能较其他β受体阻滞剂在改善冠状动脉血流 ,恢复冬眠心肌作用方面要好。为此 ,目前正进行一项针对恢复冬眠心肌作用 ,改善心肌缺血的临床研究 (C HR I S T MA S ),结果将在 2002年获得。该研究将解答是否卡维地洛可通过对冬眠心肌的作用改善心衰患者的心功能 ,及是否可成为那些已不适合进行血运重建手术患者的一种替代治疗。

　　另一项有关卡维地洛 (达利全 )对左室舒张功能作用的研究 (瑞典卡维地洛舒张功能不全研究 , S W E D I C )也在进行之中。这是第一个安慰剂对照的卡维地洛治疗舒张功能障碍的随机、双盲、平行多中心临床研究 ,在 2002年可获得结果。

　　综上所述 ,卡维地洛 (达利全 )由于其独特的药理作用及生物学效应 ,已在诸多方面显示出其优越性 ,虽然结论性的观点还有待于更多的临床试验去证实。

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-5