随着对心力衰竭 (心衰 )认识过程的不断深化 ,慢性心衰的治疗模式也几经转换、不断完善。 20世纪 40～ 60年代 ,心衰治疗主要采用心肾模式 ,常用药物为洋地黄类和利尿剂 ;70～ 80年代转为心循环模式 ,主要治疗为在强心、利尿基础上 ,使用血管扩张剂 ,减轻心脏前、后负荷 ,改善血流动力学 ,同时试用儿茶酚胺类和非儿茶酚胺、非洋地黄类强心药 (如多巴酚丁胺和氨力农等 );9 0年代以来 ,随着循证医学发展 ,产生了心衰治疗的最新模式──神经内分泌综合调控模式 ,所用代表性药物有 :血管紧张素转换酶抑制剂 (AC E I )、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂 (A R B )和醛固酮拮抗剂 (螺内酯 )等。

　　一、心衰治疗新模式的产生背景

　　多年来 ,治疗慢性心衰沿用强心、利尿、扩血管 (除 A C E I以外 )疗法 ,虽然可改善病人的心功能状态、改善症状和血流动力学并减少住院率 ,但未能明显延长生存期及提高生活质量。有些药物对生存率的影响或为中性结果 (如洋地黄和利尿剂等 ),或增加死亡率 (如某些儿茶酚胺类或氨力农等 )。后来发现 ,慢性心衰症状和血流动力学恶化的背后 ,存在着严重的神经内分泌激素紊乱 ,即交感神经─肾上腺素、去甲肾上腺素系统和肾素─血管紧张素─醛固酮系统 (R A A S )的过度激活 ,而且这两大系统的激活程度与长期预后恶化呈正相关关系。

　　进入二十世纪 80年代以来 ,相继公布了一系列大规模多中心随机、双盲和安慰剂对照试验 ,其中最著名的试验包括 :A C E I治疗心衰的 S O L V D、 C O N S E N - S U S、A I R E、 S A V E及 T R A C E等试验 ;螺内酯治疗心衰的 R A L E S试验 ;9 0年代末期β受体阻滞剂治疗心衰的试验主要包括 :U S - C a r v e d i l o l、 C I B I S─Ⅱ、 ME R I T─ H F及 C O P E R N I C U S等。上述各试验均无可辩驳地证实 , A C E I、β受体阻滞剂及醛固酮拮抗剂等神经内分泌抑制性药物可明显减少慢性心衰的总死亡率、心血管死亡和心血管事件 ,明显改善生活质量及长期预后。同时 ,有些试验还发现经 6～ 12个月的β阻滞剂治疗后 ,左室射血分数还会明显提高 5%以上。最近在美国心脏学会 (AH A )年会上公布的 V a L─ H e F T试验显示 ,在 A C E I、利尿剂及洋地黄类药物治疗基础上 ,缬沙坦治疗慢性心衰也可进一步使总死亡和病残率危险的复合终点下降 13. 3%,住院率减少 27. 5%,并提高心功能。对于 A R B治疗心衰效果尚需进一步积累资料。

　　二、慢性心衰治疗的最新共识

　　基于上述循证医学和基础研究进展 ,创立了以调控神经内分泌紊乱为基础的新的心衰治疗模式。但是 ,如何将大规模临床试验的成果转化为具体的治疗实践规范 ,将群体原则变为个体化经验 ?为解决这些问题 , A H A和美国心脏病学会 (A C C )及欧洲动脉粥样硬化学会 (E S C )在 19 9 9年底组织全世界顶尖级心脏病学专家 ,复习了现有的大量可靠的循证医学结果 ,综合近年的有关慢性心衰的治疗指南 ,形成了最新的专家共识 ,其要点如下 :1、全部慢性左心功能不全的患者包括无症状患者 ,均需应用 A C E I类药物 ,并且终生服用。 A C E I推荐剂量较大 ,从小剂量开始 ,逐步递增至最大耐受量或靶剂量 ,如卡托普利 150m g /日 ,依那普利 20m g /日等。同时应注意监测血钾、肾功能等。

　　2、所有有症状的心衰患者 ,均应长期使用利尿剂 ,且根据病情适当调整剂量和品种 ,并辅以足量 A C E I类药物。可联合用药 (如螺内酯与噻嗪类利尿剂 )或静脉短期加强用药。

　　3、地高辛适用于心衰伴快速心房颤动的患者以及有症状的心衰患者。用量为 (0. 125～ 0. 25)m g /日 ,有些房颤病人可短期适当加量 ,将心率控制在 70次 /分左右为宜。

　　4、除非合并心绞痛或高血压 ,对慢性心衰患者一般不主张应用钙拮抗剂。

　　5、β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂 ,仅限于应用在终末期心衰和准备行心脏移植的患者 ;低剂量多巴酚丁胺或米力农静脉滴注 ,可短期用于难治性心衰患者。

　　6、所有的 N Y H AⅡ级、Ⅲ级及病情稳定的心衰患者 ,均需应用β受体阻滞剂。用药前提是 ,在 A C E I和利尿剂基础上 ,血流动力学已稳定、症状已改善。用法 :从小剂量开始 ,每 2～ 4周加倍剂量 ,递增至最大耐受量或靶剂量。例如 ,国外靶剂量为 :缓释美多心安 (150～ 200)m g /日 ,比索洛尔 10m g /日 ,卡维地洛 50m g /日等 ,起始剂量一般为目标剂量的 1/8左右。国人合适剂量有待临床试验探索。

　　7、心衰合并无症状心律失常时不必治疗。

　　8、除非合并房颤和 (或 )有血栓栓塞病史 ,心衰患者不必常规抗凝治疗。

　　9、鼓励适量运动 ,注意限盐、限液量。

　　10、有瓣膜病变及心脏机械并发症的心衰患者 ,需评估有无手术治疗指征。

　　11、不能耐受 A C E I者 ,可使用沙坦类 (A R B )或者肼苯达嗪加硝酸酯类药物。

　　12、合理使用非药物疗法、介入或手术治疗。

　　总之 ,在慢性心衰治疗中 ,应该注意评价 5个 W、 2个 H、 1个 E和 1个 S :① 5个 W:用药对象 (Wh o ),用药理由 (Wh y ),用药及调药时机 (Wh e n ),用药品种及配伍 (W h i c h d r u g s ),用药及治疗目标 (W h a t t a r g e t s );② 2个 H:如何规范选药和调药等 (H o w t o ),用药费用 (H o w m u c h );③ 1个 E和 1个S :有效性 (E f f e c t )和安全性 (S a f e t y ),即为少花钱多办事、少担风险多获效益的原则。

　　从慢性心衰的新治疗模式中 ,我们可以得到一些有关临床治疗决策发展趋势的启示。对于各种心血管病的规范治疗 ,应该做到 :危险分层 ,目标治疗 ,科学循证 ,综合达标。