抑郁增加老年高血压病人心衰
警惕以心衰为首发症状的心脏
抗肿瘤坏死因子治疗可降低Ｒ
心衰凶猛比肩肿瘤
长期饮酒得了酒精性心肌病
肥厚性心肌病妇女妊娠安全
肥厚性心肌病咋治疗
当心酒精性心肌病
肥厚性心肌病治疗获突破
瑞典 S a h l g r e n s k a大学医院 S w e d b e r g在 E u r o H e a r t J (2000, 21∶ 19 02)发表文章 ,对治疗慢性心衰病人时 ,使用的血管紧张素转换酶抑制剂 (A C E I )剂量进行了讨论。
慢性心衰是临床常见的危险疾病。在过去 10年 ,有关心衰的了解和治疗已有相当大的进步 ,有关心衰的了解已经引入神经内分泌概念。 A C E I能够降低慢性心衰病人的并发症发生率及病死率已为众多大规模临床试验所证实。
在评估各种新治疗方法时应考虑心衰的很多方面 :如何使治疗更个体化 ,使用多大剂量合适 ,哪些病人疗效更好 ,高危病人、年老病人和糖尿病病人 ,对治疗的反应怎样 ?应该通过临床研究来寻求这些问题的答案。但众多临床试验所应用的 A C E I类药物的剂量比临床常规用量要大得多 (如 C O N S E N S U S试验 ,依那普利为 20m g , 2次 /d )。一般开始用较小剂量 ,以后在数周内增至目标剂量。将 A C E I逐渐加至较大剂量的依据 ,是较好地抑制神经内分泌。 P a c h e r等在一非随机研究中发现 ,卡托普利剂量 >75m g /d产生的神经内分泌抑制和预后改善比 <75m g /d大。 N a c F a y d e n发现 ,应用临床常规剂量 A - C E I ,很多病人血浆血管紧张素Ⅱ及醛固酮浓度仍然明显增高 ,说明许多病人的神经内分泌抑制不够。
R y d e n等通过 A T L A S (A s s e s s m e n t o f T r e a t m e n t w i th L i s i n o p r i l A n d S u r - v i v a l )试验观察大剂量 A - C E I药物赖诺普利是否比常规小剂量更能改善病人的预后。该临床试验共纳入 379 3例心功能Ⅱ -Ⅳ级(N Y H A )的病人 ,给予赖诺普利治疗 4周 ,将剂量加到 12. 5m g /d或 15m g /d ,然后分为大剂量组 (32. 5m g /d或 35m g /d )及小剂量组 (2. 5m g /d或 5m g /d ),平均随访 46个月 (最少 36个月 )。结果显示 ,与小剂量组相比 ,大剂量组病人各种原因死亡率降低了 8%(无显著差异 ),各种原因死亡及慢性心衰住院降低了12%(有显著差异 )。因心衰而致的死亡及住院的复合危险下降了 15%。两组病人 ,耐受性及副作用的发生率相似。
R y d e n等进一步对 A T L A S研究中 ,心血管病死亡危险较高的病人 ,特别是糖尿病病人进行了分析。发现大剂量赖诺普利对很多高危病人的疗效是相同的。高危病人包括血钠降低、血清肌酐升高、高龄和糖尿病病人。他们还发现这些病人对较大剂量赖诺普利是能够耐受的。
A T L A S研究进一步支持和强调慢性心衰病人应用 A C E I的重要性。所有左室功能不良和慢性心衰病人都应确定是否该用 A C E I。临床医师应放心病人用 A C E I ,特别是赖诺普利的耐受性很好 ,用药时从小剂量开始缓慢加至目标剂量。最佳剂量水平目前尚不清楚 ,但 S w e d b e r g意见为 :①较大剂量 A C E I较小剂量有效。②从小剂量开始逐渐增加至目标剂量 :赖诺普利及依那普利至少 20m g /d ,卡托普利 50m g 3次 /d ,雷米普利 10m g /d ,群多普利 4m g 4次 /d。③赖诺普利 35m g是否比 20m g更好尚不明确 ,但较大剂量对神经内分泌的保护较好。④能耐受 A C E I最初治疗的高危病人 (如糖尿病病人 ),用较大剂量受益更大。由于其相关危险的降低与低危病人相似。因此 ,用这种较好方法处理可以挽救更多高危病人。
