左心功能衰竭 ,简称左心衰 ,常以阵发性呼吸困难、咳嗽、气急及肺部啰音为主要表现 ,特别是老年人 ,其症状、体征缺乏特异性 ,易与支气管炎混淆。我们分析研究了 19 9 5年 6月至 2002年 2月临床所见的 234例老年左心衰患者 ,发现其中 35例曾被误诊为慢性支气管炎急性发作 ,误诊率达 1 5%。现重点对这 35例患者的误诊情况进行了分析。

　　患者情况

　　在被误诊患者中 :男性为 31例 ,女性为 4例 ;年龄在 59～ 89岁 ;患冠心病者 29例、冠心病合并肺原性心脏病者 3例、冠心病合并高血压性心脏病者 1例、患高血压性心脏病者 2例。 11例患者既往有慢性支气管炎病史。有些患者发病有受凉和停服降压药等诱因。

　　35例患者均有咳嗽、气短症状 ,需高枕卧位 ,其中有 21例以夜间为重。而且 , 19例患者咯白色泡沫痰、4例咯白色黏稠痰、3例咯黄痰。同时 ,有 26例患者肺部闻及湿啰音和哮鸣音、3例有湿啰音、4例有哮鸣音。还有 ,心率增快的患者有 29例、血压增高有 14例、胸痛有 8例、发热有 4例。此外 ,主动脉第二音强于肺动脉第二音者 31例、主动脉第二音等于肺动脉第二音者 4例、心界向左扩大者 7例、心尖部闻及Ⅰ—Ⅱ级收缩期杂音者 6例。

　　35例患者的Ｘ线胸片均有双肺纹理粗乱 ,其中 14例患者伴左心室轻度扩大、2例患者呈主动脉型心脏。心电图显示 ,ＳＴ -Ｔ改变的患者有 25例 ,同时还有房性早搏、心房颤动、室性早搏、阵发性室性心动过速、肺性Ｐ波、左心室肥厚并劳损等异常改变。此外 ,有血脂升高者 9例、血糖升高者 8例、低血钾者 3例。

　　误诊情况及治疗经过

　　上述患者均被误诊为慢性支气管炎急性发作 ,误诊时间为 10天～ 2个月。有两种误诊情况 :一种情况是 ,患者在起病初期即发生左心衰而被误诊 ,共有 25例 ;另一种情况是 ,患者以慢性支气管炎急性发作起病 ,在治疗期间由于感染或情绪变化、电解质紊乱或输液过多过快等因素诱发左心衰 ,未被及时确诊 ,共有 10例。

　　35例患者均为住院治疗 ,在入院后予抗感染、化痰、止咳及一般支持治疗 ,无效时更换抗生素。这些患者平均接受过 5种抗生素治疗 ,效果不佳。经诊断为左心衰后改为利尿、强心、扩血管等治疗 ,患者均于 1周内病情明显缓解。

　　经验和教训

　　缺乏认真细致的工作作风 :回顾患者的病史 ,我们发现接诊医生对上述病例的描述有相同之处 ,如现病史简单而基本相同 ,对症状特点、病情演变和伴随症状描述很少 ,缺少有鉴别诊断意义的阴性资料 ;既往史仅记录曾患何病 ,而无一例记录疾病发展的程度。而且 ,医生仅根据咳嗽、气急症状加“支气管炎”病史就得出“慢支急性发作”的诊断 ,对诊断未作过多的思考 ;未注意与左心衰鉴别。同时 ,患者在住院期间长期使用抗生素效果不好 ,医生也未从整体病情经过认真分析 ,寻找治疗效果不好的原因 ,而单纯地认为系老年人经常使用抗生素产生耐药性所致。

　　忽视发病诱因 :左心衰的发病诱因很多 ,但多数患者说不出明显诱因。在诊断中可供参考的是 ,呼吸道感染是左心衰的常见诱因 ,但不是绝对的 ;而慢性支气管炎急性发作均有明显受凉感冒史。上述患者中的 16例无明显诱因 ;10例有上呼吸道感染者 ,尽管经抗感染治疗体温正常、黄痰消失 ,但仍咯泡沫样痰 ,咳嗽、喘息不能缓解 ;9例合并高血压者 ,因自行停服降压药诱发。

　　对伴随疾病缺乏认真分析 :老年左心衰患者均有不同程度的高血压、高血脂、肥胖、糖尿病 ,但青中年时期无咳嗽、气喘史 ;而老年慢支急性发作者多有长期吸烟史 ,青中年时期即开始咳嗽、气喘并逐渐加重 ,病程较长。回顾病史 ,在上述 35例患者中 , 28例合并高血压、高血脂、糖尿病等心衰危险因素。

　　对左心衰缺乏理论认识和临床经验 :咳嗽、气急为左心衰和支气管炎的常见症状 ,但具有不同特点。左心衰的咳嗽、气急因肺淤血引起。其发生机制主要为 :卧床后肺间质液体重吸收 ,使回心血量增加 ;睡眠中迷走神经张力增加 ,使小支气管痉挛 ;卧位时膈肌抬高 ,使肺活量减少。故左心衰患者大多于夜间出现咳嗽、气短和喘息。而支气管炎引起的咳嗽、气急在晨起为重 ,可能由于支气管内蓄积的痰液随体位变化引起刺激和晨起冷空气刺激所致。上述患者中 ,有 27例咳嗽以夜间为重 ,但病历中缺少是否有晨起咳嗽为重现象的记载 ,说明此特点未引起医生的重视。

　　体格检查不仔细 :上述患者体征有共同之处 ,即湿啰音局限于肺底或下肺 ,多伴有哮鸣音且分布广泛 ,经抗感染治疗啰音不减或增多 ,有的干性啰音转为湿性啰音 ,这些体征是肺淤血的特点。单纯支气管炎肺部常以干性啰音或痰鸣音为主 ,且分布较广泛。

　　对医技检查结果缺乏认真分析 :左心衰虽无特异的心电图变化 ,但可作为诊断原发疾病的辅助依据。上述大多数患者均有心电图及Ｘ线变化 ,但因临床医师没有想到心功能不全的可能而未引起重视。