以高血压为突破口 ,综合防治心血管疾病

　　心血管病的发生发展一般分为三个主要阶段 ,即心血管危险因素阶段、靶器官损害阶段和心血管终点事件阶段 ,对包括左室肥厚、颈动脉增厚、微量蛋白尿、血管斑块形成和血管顺应性降低等在内一系列亚临床期靶器官损害的认识越来越深入。目前对心血管疾病防治的策略已达成共识 ,即早期识别和纠正危险因素 ;尽早发现并延缓亚临床病变 ;预防心血管事件 ;降低死亡率。但现实的情况是 ,医疗工作仅针对心血管严重事件发生后进行干预和补救 ,对事件的预防不够重视。

　　根据世界心脏联盟调查 ,全球有 6亿高血压患者面临发生心梗、脑卒中和心力衰竭的危险 ,其中 1 . 8亿患者来自高收入国家 , 4. 2亿分布于中低收入国家。ＪＮＣ 7报告截止到 2000年 ,美国高血压的控制率为 34%,而我国的最新资料显示仅有 8. 1%。所以对心血管疾病的防治策略应该以高血压为突破口 ,预防和减少脑卒中、心肌梗死等可能致残或致死的主要不良心血管事件 ,综合防治心血管疾病。

　　联合用药的理论基础和策略

　　血压控制不佳主要包括如下几个原因 :首先 ,高血压的机制比较复杂 ,不同病人有不同的机制 ,而且多种机制交织在一起 ,所以单药治疗高血压的达标率非常低。然而 ,我们在用药时并不清楚哪一种机制占优势 ,就有可能达不到良好的降压结果。另外 ,病人对长期服用的降压药物的顺应性差 ;医师对降压需达靶目标值认识不足 (肾脏、老年人达标治疗中存在误区 );降压药物的不良反应限制了药物的长期应用 ;反复换药 ;药品的价格昂贵等也影响了血压的控制。

　　ＨＯＴ研究证实血压下降至 130/83ｍｍＨｇ对心脑血管的保护作用最佳 ,但大部分病人 (69 %)需要两种以上的药物才能将血压降到这一目标值。ＵＫＰＤＳ研究也证实若要严格控制血压至少需要两种药物。若血压能在治疗数周不是数月内达标 ,病人的信心和服药的顺应性增加 ,血压较快达标减少病人处于持续高血压状态的不良影响。

　　增加药物剂量可以增加疗效 ,但同时也增加了药物的不良反应。因此ＪＮＣ 7提出为达到目标血压 ,绝大部分患者需要服用两种或两种以上的降压药物。若血压比目标水平 >20/10ｍｍＨｇ以上 ,初始治疗即应启用两种药物的联合治疗 ,其中一类药物为噻嗪类利尿剂。两种互补的降压药物低剂量联合应用可达到最大程度的血压控制效果以及最小程度的副反应。如联合应用二氢吡啶类钙拮抗剂 (ＣＣＢ)和血管紧张素转化酶抑制剂 (ＡＣＥＩ)可明显减少单用ＣＣＢ引起的周围水肿。联合用药的方法可参考ＣａｍｂｒｉｄｇｅＡＢ/ＣＤ法则 ,Ａ是指ＡＣＥＩ和ＡＲＢ ,Ｂ指 β阻滞剂 ,Ｃ指ＣＣＢ ,Ｄ指利尿剂。其中ＡＢ两类药物抑制肾素系统活性 ;ＣＤ两类药物激发肾素系统活性。早期的研究显示 ,各种降压药物联合应用利尿剂均可增加有效率。因此若选用两药联合可选择Ａ(或Ｂ)+Ｃ(或Ｄ),三药联合可选择Ａ +Ｃ +Ｄ。氯沙坦钾合用氢氯噻嗪 (ＨＣＴＺ)的降压效果也显著优于单药治疗。同样 ,缬沙坦、伊贝沙坦与ＨＣＴＺ合用也增强疗效。

　　氯沙坦钾 /氢氯噻嗪 (海捷亚 )固定复方制剂的优势

　　固定复方制剂能以一种药应对各种病理生理异常 ,通过不同降压药物间合理配用 ,有效提高降压效果和速度 ,减少药物的不良反应 ,提高患者服药的顺应性 ,优化药物治疗的花费。如氯沙坦 /ＨＣＴＺ(海捷亚 )这种组合 ,两种药物互相作为补充 ,利尿剂降低血钾 ,升高尿酸水平 ,而氯沙坦防止血钾丢失 ,降低尿酸水平。起到了防止代谢异常的作用。

　　近期有大量的研究证实氯沙坦对高血压人群的益处 ,如ＬＩＦＥ研究亚组分析发现 ,与采用阿替洛尔为基础治疗的高血压患者相比 ,以氯沙坦为基础治疗的高血压患者显著增加了ＬＶＨ的逆转程度。而且ＬＶＨ逆转与新发的心房颤动 (ＡＦ)降低相关 ,服用氯沙坦的患者新发生ＡＦ的危险降低了 30%。新发糖尿病的危险也显著降低。众所周知 ,蛋白尿是糖尿病合并高血压血管损害的重要标志 ,糖尿病患者应用氯沙坦可减少终末期肾病 (ＥＳＲＤ)和死亡的发生率 ;ＬＩＦＥ研究还发现没有蛋白尿的糖尿病患者中 ,新发蛋白尿者在氯沙坦组仅为阿替洛尔组的一半。所以美国糖尿病协会正式推荐ＡＲＢ为 2型糖尿病高血压伴有微量白蛋白尿或临床蛋白尿患者的首选用药。

　　氯沙坦治疗单纯高血压、伴有糖尿病的高血压和伴有肾损害的高血压患者均有明显的靶器官保护作用 ,氯沙坦和ＨＣＴＺ的固定复方制剂使疗效增强 ,不良反应减少 ,有助于使病人顺应治疗、坚持服药 ,因而是一种合理的联合用药方法。

　　综上所述 ,以高血压为突破点 ,有效的控制高血压是预防心血管事件的重要策略 ,检出亚临床靶器官病变、延缓亚临床病变的进展是治疗高血压的中间终点。联合多种降压药物 ,特别是含利尿剂的固定复方制剂是 21世纪降压新趋势。