美国高血压教育项目 (ＮＨＢＰＥＰ)儿童和青少年高血压工作组最近对 19 9 6年的指南进行了更新 ,并发布了他们的第 4次报告。该报告刊登在 2004年 8月出版的Ｐｅｄｉａｔｒｉｃｓ(2004, 114 555)上。最近几年 ,有关儿童和青少年高血压的检测、评估和治疗已经取得了重大进展。美国建立了儿童期正常血压的全国大型数据库 ,对血压不正常儿童的发现能力得到了显著提高。

　　这份报告的目的是 ,总结儿童高血压的最新科学证据 ,并根据现有证据和工作组专家共识意见 ,提出有关高血压诊断、评估和治疗的建议。该报告包括了 19 9 9 - 2000年美国健康和营养检查调查 (ＮＨＡＮＥＳ)的新资料 (该调查增加了儿童期高血压的数据 )。修订后的高血压数据表包括了对应于性别、年龄和身高的第 50、9 0、9 5和 9 9个百分位数。

　　如何确定儿童高血压

　　高血压和高血压前期都已成为年轻人的重要健康问题。在儿童和青少年中 ,高血压定义为多次测量的收缩压 (ＳＢＰ)和 /或舒张压 (ＤＢＰ)的测量值≥第 9 5个百分位数。虽然介于儿童期第 9 0个和第 9 5个百分位数之间的血压被称为“正常高值” ,但这个水平的血压现在已被称为“高血压前期” ,并且是进行生活方式干预的适应证。在青少年中 ,血压≥ 120/80ｍｍＨｇ必须考虑为高血压前期。

　　“白大衣高血压”定义为病人在医师办公室或诊室时的血压水平≥第 9 5个百分位数 ,而在医院以外环境下血压正常。这种高血压的诊断通常需要进行动态血压监测。

　　该报告评估了高血压儿童和青少年早期靶器官损伤的证据 ,并提出了早期发现和早期治疗的依据。这个年龄组也发现了原发性高血压。在医疗机构就诊的 3岁以上儿童必须测量血压 ,优先选用听诊法 ,并采用与儿童上肢大小合适的袖带。在将儿童确定为高血压之前 ,必须复诊验证血压是否升高。

　　确诊高血压后的处理

　　在进行体格检查时 ,必须检查儿童的身高、体重和与其年龄相应的百分位数。由于高血压与超重密切相关 ,并且超重儿童的人数正在大量增加 ,因此 ,还必须计算儿童的体质指数。一旦证实有高血压 ,必须同时测量双上肢和一侧下肢的血压 ,以帮助诊断是否有主动脉狭窄 (其表现是下肢血压低于上肢血压 ,或股动脉搏动微弱或缺如 )。其他的体格检查应该在病史线索的指导下进行 ,并集中于可能表明高血压原因和严重程度的结果。

　　由于继发性高血压儿童比成人更常见 ,因此高血压儿童的评估应包括其他危险因素的评估。与 1期高血压儿童相比 , 2期高血压儿童、幼儿、有提示与高血压相关全身性疾病临床表现者 ,都应接受更全面的评估。由于睡眠呼吸暂停与超重和高血压相关 ,因此 ,睡眠史也很重要。

　　在儿童和青少年中 ,靶器官异常通常与高血压相关。在有明确高血压的儿童病人中 ,在诊断时和以后定期进行左心室质量的超声心动图评估 ,如果存在左室压力升高 ,则应开始降压治疗或加强降压治疗。

　　报告还包括了经过更新的有关非药物治疗减少心血管危险因素的治疗建议。由于预防体重过度增加或异常增加可以减少以后血压的升高 ,因此 ,肥胖相关性高血压的基础治疗是减轻体重。

　　经常参加体力活动并减少静坐时间 ,将有助于体重控制 ,并可预防以后血压继续过度升高。对于血压水平处在高血压前期范围和高血压的儿童和青少年 ,应积极鼓励进行饮食调节。在家中实施的干预措施可以提高成功率。

　　儿童高血压的药物治疗

　　根据最近的研究结果 ,修订后的指南建议继发性高血压、症状性高血压、靶器官损害、1型或 2型糖尿病和生活方式调节疗效不够者都要使用降压药物治疗。最近的临床试验增加了儿童用药建议中的用药种类 ,更新后的指南对这个问题进行了阐述。

　　有用药指征时 ,应该以单药开始药物治疗 ,目标为使血压下降到第 9 5个百分位数以下。但是 ,如果有合并症 ,则要将血压降低到第 9 0个百分位数以下。对于严重、有症状的高血压患儿 ,可以采用静脉注射降压药治疗。血管紧张素转换酶 (ＡＣＥ)抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂都是儿童可以使用的药物。

　　根据越来越多的证据 ,原发性高血压在年轻人中已经很常见。高血压儿童和青少年的远期健康危险可能是很大的。因此 ,应采取临床措施来降低这些危险 ,并且尽量改善健康转归。美国儿童和青少年高血压诊治新指南要点

　　●高血压的定义是 :在不同时间内有 3次的平均收缩压和 /或舒张压高于相应性别、年龄和身高的第 9 5个百分位数。收缩压和 /或舒张压介于第 9 0个与 9 5个百分位数之间的儿童以及血压高于 1 20/80ｍｍＨｇ的青少年应被视为高血压前期。

　　●所有年龄大于 3岁的儿童在就诊时都要测量血压。但是 ,年龄小于 3岁的患儿 ,如果有早产、先天性心脏病或反复泌尿道感染的病史 ,也要接受筛查 (表 1)。直接听到Ｋｏｒｏｔｋｏｆｆ音的效果优于自动血压检测 ,并且必须选用大小合适的袖带。

　　●这份指南提供了百分位数数值基于儿童性别、年龄和身高的血压数据表。第 9 0个和第 9 5个百分位数的数值在前 8年中几乎没有变化。

　　●血压读数持续在第 9 5个与第 9 9个百分位数之间的儿童被列为 1期高血压范畴 ,而血压数值高于第 9 9个百分位数的儿童被列为 2期高血压。这些定义有助于指导治疗。

　　●如果 1期高血压得到证实 ,则应进行全面的病史询问和体格检查 ,评估继发性高血压的可能性 ,并判断总心血管危险 (图 1)。应该认真采集病人的睡眠史 ,因为 1%～ 3%的儿童可能有睡眠呼吸障碍 ,该障碍可能反过来促发高血压。应该测量双上肢和一侧下肢的血压 ,以检查主动脉狭窄的可能性。所有高血压儿童都应接受电解质水平的评估 ,包括肌酐、尿液分析及培养、全血计数和肾脏超声检查。在诊断高血压时及其以后定期进行超声心动图检查 ,原因是左心室肥厚是与儿童高血压相关的终末器官损害的最常见部位。超重儿童也应接受空腹血脂和空腹血糖的检查。其他辅助检查可能根据病史和体格检查的结果而定 (表 2)。

　　●对于 1期高血压儿童 ,如果有症状、糖尿病或已经有终末器官损害的证据 ,则可考虑立即开始采用降压药物治疗。与此同时 ,对于大多数高血压儿童而言 ,减轻体重 (包括采用阻止高血压饮食法的饮食以及减少静坐时间 )是主要治疗方法。体质指数 (ＢＭＩ)下降 10%与血压下降 8～ 12ｍｍＨｇ相关。

　　●生活方式调整失败的儿童应给予药物治疗。确认为 2期高血压的儿童应立即转诊接受与 1期高血压患儿所进行的相同全面评估 ,诊断后应给予药物治疗。

　　●适合儿童高血压治疗的一线药物有 :利尿剂、β受体阻滞剂、ＡＣＥ抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。降压治疗的一般目标是将血压降低到第 9 5个百分位数以下 ,有合并症的患儿将目标血压降至第 9 0个百分位数以下。