高血压病治疗新观念
高血压的治疗
高血压也有需手术者
高血压与介入治疗
老年高血压病的特点与治疗
老年高血压的治疗 (下 )
老年高血压的治疗(上)
穿刺治疗内分泌高血压
从ＳＣＯＰＥ研究看老年高血
【编者按】美国高血压学会 (ＡＳＨ )第 19届年会于 2004年 5月 18— 22日在美国纽约市召开 ,与会学者就高血压的危险因素控制 ,儿童与青少年高血压的防治 ,肥胖、糖尿病与高血压 ,以及高血压基因组学研究等课题进行了充分的交流与探讨 ,现摘要报道部分内容如下。
ＡＬＬＨＡＴ研究新结果———
利尿剂组糖尿病发病率增高
美国亚特兰大Ｅｍｏｒｙ大学医学院内科副教授Ｂａｒｚｉｌａｙ报告 ,降压和降脂治疗预防心脏事件研究 (ＡＬＬＨＡＴ)显示 ,利尿剂组病人的糖尿病发病人数 ,比钙通道阻滞剂组或血管紧张素转换酶抑制剂 (ＡＣＥＩ)组病人多。
Ｂａｒｚｉｌａｙ说 ,糖尿病新病人的增加并不表明发生心血管事件的危险也增加。 4年随访结果显示 ,氯噻酮组病人虽然糖尿病发病人数较多 ,但冠心病事件和所有原因死亡率并不比其他两组高。事实上 ,氯噻酮组病人的某些心血管病发病危险较低。
ＡＬＬＨＡＴ研究共纳入 4. 2万例高血压病人 ,旨在比较 4类抗高血压药的疗效。结果发现 ,α受体阻滞剂多沙唑嗪预防高血压性心衰的疗效 ,比利尿剂氯噻酮差 ,因此多沙唑嗪组提前结束。Ｂａｒｚｉｌａｙ等接着对氯噻酮、氨氯地平及赖诺普利进行了比较。
结果显示 ,治疗前氯噻酮组病人的空腹血糖为 116ｍｇ/ｄｌ,氨氯地平组为 115. 5ｍｇ/ｄｌ,赖诺普利组为 116. 1ｍｇ/ｄｌ。 2年以后 ,三组病人的空腹血糖分别为 129 . 7ｍｇ/ｄｌ、122. 6ｍｇ/ｄｌ和 115. 8ｍｇ/ｄｌ。 4年后 ,三组病人的空腹血糖分别为 129 . 2ｍｇ/ｄｌ、130. 5ｍｇ/ｄｌ和 116. 7ｍｇ/ｄｌ。2年以后 ,三组分别有 9 . 3%、6. 4%和 5. 9 %的病人空腹血糖达到糖尿病诊断标准 (126ｍｇ/ｄｌ);4年以后 ,三组病人的糖尿病发病率分别为 11. 6%、9 . 8%和 8. 1%。Ｂａｒｚｉｌａｙ说 ,赖诺普利对某些病人确实有保护作用 ,可减少糖尿病的发生。但他指出 ,研究结束时 ,三组病人的观察终点并无多大差异。
ＡＳＨ主席谈高血压研究新目标
本报讯美国高血压学会 (ＡＳＨ )主席Ｇａｖｒａｓ在本次年会第一次全体会议上报告说 ,在过去的3 0年内 ,科学家在高血压诊断和治疗领域内取得了很大的进展 ,但还有很多领域需深入研究。Ｇａｖｒａｓ概括介绍了今后高血压评估和治疗方面的研究新目标 ,其中包括血管内皮功能障碍、氧化应激、微循环评估方法、妊娠高血压、小儿高血压和高血压遗传学等。
Ｇａｖｒａｓ说 ,在诊断领域除了需研究继发性高血压的病因诊断方法及病人的盐敏感状况外 ,还需开发血压遥测方法 ,以便对病人的血压进行一段时期的测量和记录。他说 , 25%的一般人群 , 50%的高血压病人和 75%的黑人高血压病人对盐敏感。需进一步研究导致个体钠潴留增加的原因及钠潴留导致血压升高的机制。还需寻找高血压高危个体氧化应激增高的标志物 (如谷胱甘肽过氧化物酶及超氧化物歧化酶 );评估抗氧化剂对氧化应激的影响等。
Ｇａｖｒａｓ说 ,小动脉的影像学检查和组织灌注评估等靶器官微循环评估方法的研究进展 ,开创了一个新时代。尚待研究的领域还有高血压的遗传学和基因组学。需进一步研究罕见的单基因病的诊断方法以及基因变异与原发性高血压的关系。基因组学科学家正在采用微点阵技术 ,寻找与高血压和其他心血管病有关的新基因和变异基因。
用利尿剂降血压 :选氯噻酮还是氢氯噻嗪 ?
美国芝加哥市Ｒｕｓｈ大学医学中心Ｋｈｏｓｌａ在报告中指出 ,噻嗪类利尿剂氢氯噻嗪 (双氢克尿噻 ,ＨＣＴＺ)及氯噻酮在降压治疗中常常被认为是可相互替换的。虽然ＡＬＬＨＡＴ研究肯定了用氯噻酮降压的效果 ,而美国第 7次全国高血压预防、评估及治疗指南ＪＮＣ 7中并没有特别推荐首选哪一种噻嗪类利尿剂。
Ｋｈｏｓｌａ等回顾了Ｒｕｓｈ大学高血压 /临床研究中心的 2000份资料 ,将其中由于血压控制不好而将ＨＣＴＺ换成同等剂量的氯噻酮治疗的患者作为研究对象。总共有 19例患者满足上述标准 ,其中女性 10人 ,黑种人 10人有些患者相重叠。平均年龄为 65± 11岁。 19例患者中有 17例用ＨＣＴＺ 25ｍｇ/日 , 2人用 12. 5ｍｇ/日 ,随后由于血压控制不满意而换用氯噻酮。上述患者平均使用其他 2种降压药物如钙拮抗剂、β受体阻滞剂或血管转换酶抑制剂ＡＣＥＩ等。
研究者测量患者的卧位血压在换药物之前及换药后的第一次血压 (6～ 9周之后 )。结果ＨＣＴＺ治疗时患者的平均收缩压为 160± 23ｍｍＨｇ ,换药后的第一次血压平均为 144± 15ｍｍＨｇ
平均在换药后的 62± 33. 5天测量 ,可见氯噻酮比ＨＣＴＺ的降压疗效好 ,下降了 16± 23. 7ｍｍＨｇＰ =0. 0085。在换用了氯噻酮后 ,有 32%的患者血压得到理想的控制 ,收缩压较理想血压高 1 0ｍｍＨｇ以内的患者更容易在换药后达到目标。在换用氯噻酮的 19例患者中未发现有低钾或与痛风相关的症状。
Ｋｈｏｓｌａ认为 ,与ＨＣＴＺ相比 ,氯噻酮降低收缩压的效果更好。在血压控制不理想时 ,应当首先考虑使用氯噻酮 ,而不是ＨＣＴＺ。他指出 ,在患者已经使用了 3种降压药物的情况下 ,如果血压控制还是不满意 ,可将ＨＣＴＺ换成氯噻酮 ,这相当于加用另外一种降压药物。
在美国 ,ＨＣＴＺ是最常用的噻嗪类利尿剂 ,而氯噻酮很少使用。在ＡＬＬＨＡＴ研究结果公布后 ,虽然有利于氯噻酮 ,但是氯噻酮的用量仍然较小 ,而常用噻嗪类利尿剂的用量却增加了。休息 15分钟后测量血压更准确加拿大多伦多市Ｓｔ.Ｍｉｃｈａｅｌ’ｓ医院内分泌和代谢科Ｓｔａｖｒｏ医师报告称 ,休息 15分钟后测量血压 ,比 5分钟后测量血压能更好地预测 24小时的动态血压。
Ｓｔａｖｒｏ说 ,事实上 ,只有 4%的医务人员建议病人坐下休息 5分钟后再测血压。他比较了 51例高血压病人在休息 5分钟和 15分钟后的血压值。病人一到达诊所 ,被请求坐在安静的室内休息 ,在 5分钟后和 15分钟后分别用水银血压计测量血压。然后检测病人 24小时的动态血压。结果显示 ,休息 5分钟后 ,平均收缩压 /舒张压为 137. 3± 14. 6/89 . 0± 10. 4ｍｍＨｇ。休息 15分钟后第一次测量血压显著低 ,为 131. 5± 13. 6ｍｍＨｇ/86. 5± 10. 5ｍｍＨｇ(Ｐ <0. 001)。15分钟后 2次连续的血压测定平均值更低 ,收缩压为 129 . 0± 12. 6ｍｍＨｇ与 5分钟和 15分钟后第一次血压值相比 ,Ｐ <0. 001;舒张压为 85. 9± 10. 2ｍｍＨｇ与 5分钟后测量值相比 ,Ｐ <0.001。 24小时动态血压为 131. 7± 11. 3/81. 3± 8. 3ｍｍＨｇ。
进一步的分析揭示 ,休息 15分钟后的血压值 ,比 5分钟后血压值能更好地预测 24小时动态血压。在休息 5分钟后诊所血压≥ 140/9 0ｍｍＨｇ的 30例病人中 ,有 1/3的病人 15分钟后 2次连续测定的血压≤ 140/9 0ｍｍＨｇ。
老年人的高血压治疗被忽视
美国芝加哥西北大学Ｆｅｉｎｂｅｒｇ医学院Ｌｌｏｙｄ -Ｊｏｎｅｓ指出 ,应当特别重视年龄≥ 80岁的老年人 ,尤其是老年女性的血压控制。
Ｌｌｏｙｄ -Ｊｏｎｅｓ称 :“目前老年人血压的控制率极低。而老年人口在美国人口中的上升速率最快 ,其高血压的发病率也最高。但是临床医师似乎对老年人高血压的治疗并不积极 ,其顾虑可能是认为这些人的获益可能会较低或这些人的不良事件发生率可能会较高。”
Ｌｌｏｙｄ -Ｊｏｎｅｓ等人进行的Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ心脏研究目前有 2234名男性及 29 58名女性。根据年龄患者分组为 <60岁、60～ 79岁及≥ 80岁。
正如所预期的一样 ,随着年龄的增长 ,高血压的发病率显著增加。 <60岁组患者有 26. 9 %的人有高血压 ;60～ 79岁组高血压的发病率为 58. 9 %;≥ 80岁组有 70. 9 %的人患高血压。总人群的高血压治疗率为 65. 8%。治疗率随年龄的增加有显著的增加从 57. 2%至 71. 6%,但是≥ 80岁组的治疗率没有进一步的增加 72. 9 %。各年龄组患者使用降压药物的数量相近 , 2/3的患者只使用了一种降压药物 , 25%的患者使用了 2种降压药物 ,不足 10%的患者使用了 3种降压药物。
Ｌｌｏｙｄ -Ｊｏｎｅｓ指出 ,随年龄的增加 ,噻嗪类利尿剂的使用率增加 ,但是情况并不理想。≥ 80岁组中仅有 21. 8%男性及 32. 2%的女性使用了噻嗪类利尿剂。既往研究结果显示 ,噻嗪类利尿剂对老年高血压的治疗非常有效。
在 19 9 0年 ,高血压总的控制率仅为 33. 7%。随年龄的增长 ,高血压的控制率在女性有显著下降。≥ 80岁的高血压患者中仅有 32%的男性及 24%的女性的血压得到控制。
研究表明 ,高血压患者发生心血管疾病、主要冠脉事件及心衰的危险均高 ,老年组患者比年轻组患者的危险更高。
降压治疗原则适用于所有年龄组患者。老年患者降压药物的起始剂量可以较小 ,以避免降压药物的不良反应。但是 ,在老年组同样应当使用标准剂量的降压药物 ,并且为达到理想的血压控制必要时也应联合使用多种降压药物。血压控制不理想的原因可能是使用降压药物的种类较少或是选择药物的种类不对。
工作压力可使血压升高
加拿大学者报告称 ,工作压力可使血压显著升高。该项研究的领导者、加拿大多伦多市Ｓｕｎｎｙｂｒｏｏｋ妇女健康科学中心的Ｔｏｂｅ医师等的研究纳入 248名男女男 113人、女 135人。所有受试者均为全日上班族、有同居关系、未用降压治疗。平均年龄 50. 8岁。其中 2259 1%人接受过某种形式的中学后教育 , 28人 11. 6%每周饮酒 10杯以上 , 20人 8. 1%吸烟 , 84人 34%有高血压。
通过工作满意问卷调查获取工作压力情况。结果发现 ,有 21. 3%52人的受试者存在工作压力。 24小时动态血压监测显示 ,与无工作压力者相比 ,工作压力与 24小时收缩压增高显著相关 ,血压平均升高 5ｍｍＨｇ。其血压升高的效应见于工作时 ,在睡眠过程中或与配偶相伴时并不明显。分析还表明 ,在与配偶相伴时 ,每周饮酒 10杯以上是血压增高的主要影响因素 ,收缩压平均增高 3 . 68ｍｍＨｇ。
