高血压病治疗新观念
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穿刺治疗内分泌高血压
从ＳＣＯＰＥ研究看老年高血
美国高血压学会第 18届年会于 2003年 5月 14— 17日在美国纽约市召开 ,会议就临床医师感兴趣的题目进行了研讨 ,其中包括合理降压对心脏、肾脏和中枢神经系统转归的影响 ,临床难治性高血压的处理 ,以及不同性别、年龄和种族的高血压病人的治疗与评价等。现选取部分研究结果报告如下。
家用血压计有 1/3不适合病人应用
美国Ｍａｙｏ医院肾脏病和高血压科Ｇｏａｌｅｎ医师报告 ,大约 35%的家用血压计不适合病人应用。Ｇｏａｌｅｎ说 :“医师常常要求病人在家测量血压 ,这对高血压的治疗非常有帮助 ;对正确评估“白大衣”高血压病人的血压尤为重要。为了保证血压测定值的可靠性 ,家用血压计必须先进行精确定标 ,必需先核实其测量值的正确性方可应用。”
在 2年研究期间 ,Ｇｏａｌｅｎ等要求病人来医院就诊时将购买的血压计带来检查 ,如果其血压测量值与标准血压计测量值相差 <4ｍｍＨｇ ,则检查合格。Ｇｏａｌｅｎ等共检查了病人购买的 129种家用血压计。
结果显示 ,大约 1/3的血压计不适合病人应用 ,有的袖带宽度不合适 ,有的定标不准确 ,有的不能长期保持血压测定值准确无误。
Ｇｏａｌｅｎ说 ,必须保证血压测量值没有误差 ,因为血压测量值相差 5ｍｍＨｇ即有可能影响病人的治疗 ,医师可能加量加药 (抗高血压药 ),而这是完全不必要的 ;或不适当的减量减药。因此 ,医师和病人都应该明白 ,家用血压计必须先定标 ,才能使用。以后每年至少定标一次 ,以保证血压测量值的可靠性。
该研究只检查了袖带血压计 ,不包括手指血压计和手腕血压计。Ｇｏａｌｅｎ说 ,后 2种血压计测量值可靠性较差 ,因此不在考虑之列。
19 9 6年ＡｍＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ杂志发表了家用血压计使用指南。该指南指出 ,“病人应选用可靠的电子血压计或无液体血压计。虽然水银血压计仍是临床测量血压的金标准 ,但通常不推荐病人在家庭内应用”。Ｇｏａｌｅｎ举了一个实例来说明这个问题。一例病人买了一种需用听诊器的血压计 ,但该例病人是用助听器的 ,因此使用这种血压计不合适。
年龄影响高血压患者肱动脉弹性美国新泽西医学院Ｇｕｔｋｉｎ医师报告 ,高血压患者肱动脉的扩张性似乎受年龄影响 ,而血压正常者并非如此。Ｇｕｔｋｉｎ医师及同事观察了肌性动脉对年龄及血压增加的反应。既往人们对大动脉 主动脉、颈动脉及髂股动脉的了解较多 ,而对肌性动脉 (如肱动脉 )的了解较少。
研究者比较了年龄在 24～ 9 6岁的高血压患者和血压正常者肱动脉的扩张性。研究对象分为4组 :血压正常组 ;未经治疗的高血压组 ;不使用 β受体阻滞剂治疗的高血压组及降压药物中含 β受体阻滞剂的高血压组。常用测量动脉扩张性的指标有 :脉搏波的速度和反射波 ,以及血压增高对动脉直径的影响。结果显示 ,血压正常者未发现平均年龄与肱动脉的扩张性之间有相关性。未治疗的高血压患者、接受治疗的高血压患者、服用 β受体阻滞剂的高血压患者可见年龄与动脉的扩张性之间呈负相关 (分别为Ｐ =0. 047,Ｐ <0. 0001及Ｐ <0. 0001)。
Ｇｕｔｋｉｎ医师认为 ,动脉僵硬度增加发生心血管疾病的危险。他建议有两种患者应检测动脉的可扩张性 :顽固性高血压患者及血压轻度升高但还不足以开始药物治疗的患者。检查结果可能在这些患者的治疗中起决定性作用。Ｇｕｔｋｉｎ医师预测 ,动脉扩张性检查将会成为一种标准的临床检测手段。
单纯收缩期高血压病人的动脉有显著改变美国国立老年研究所Ｎａｊｊａｒ博士报告 ,单纯收缩期高血压病人的动脉结构和功能有显著改变 ,这可能是导致单纯收缩期高血压病人病死率和并发症发生率高的原因。
单纯收缩期高血压病人的病死率和并发症发生率 ,要比收缩压和舒张压均增高的病人高。为确定上述现象与哪些因素有关 ,Ｎａｊｊａｒ等进行了研究。
该研究共纳入 302名血压正常者和 145例尚未接受治疗的单纯收缩期高血压病人 ,两组病人的年龄相同 ,均 >50岁。Ｎａｊｊａｒ等对二组观察对象的心血管系统进行了详细的检查 ,包括超声心动图、颈动脉超声检查、动脉张力测量和多普勒超声检查等 ;测量了二组观察对象的左心腔直径、室壁厚度、心功能、大动脉直径、血管僵硬度和血管功能。
结果显示 ,二组观察对象的左室内径 (左室舒张末直径 )无显著差异。单纯收缩期高血压病人的左室壁厚度 (室间隔厚度、左室后壁厚度和左室质量 )显著增大。二组观察对象的心功能 (每搏输出量和心输出量 )无显著差异。单纯收缩期高血压病人的颈动脉内径 ,颈动脉内膜和中膜的厚度均增加 (Ｐ <0. 05)。
单纯收缩期高血压病人的动脉僵硬度 (脉搏波传播速度和主动脉顺应性 )显著增加 (Ｐ <0.05 );血管功能 (外周血管阻力 )和动脉壁剪切应力显著相降低 (Ｐ <0. 05)。
Ｎａｊｊａｒ等认为 ,单纯收缩期高血压病人的处理或许应与收缩压和舒张压均增高的病人有所不同。下一步应深入研究各种抗高血压药对动脉结构和功能的影响。
降压治疗带来的左室肥厚逆转不受年龄影响
高血压患者降压治疗后可使左心室肥厚 ＬＶＨ得到一定程度的逆转 ,年龄增加对此获益并无明显影响。这是挪威Ｂｅｒｇｅｎ大学的Ｇｅｒｄｔｓ医师在美国高血压学会第 18届年会上报告的。Ｇｅｒｄｔｓ医师领导的研究小组评估了年龄对降压带来的ＬＶＨ逆转的影响。研究人群心电图 ＥＣＧ有ＬＶＨ的证据 ,无合并疾病。
研究对象为ＬＩＦＥ试验随机入选ＥＣＧ提示有ＬＶＨ的 560例高血压患者 ,盲法接受 4年的阿替洛尔或氯沙坦的降压治疗。
Ｇｅｒｄｔｓ医师指出 ,研究表明 ,高血压患者降压治疗后可使增加的左心室质量得到逆转。理论上 ,年龄增加使血管容积及心肌发生变化 ,加之合并疾病可能影响老年高血压患者降压治疗对ＬＶＨ的逆转效果。
Ｇｅｒｄｔｓ等进行的亚组分析除外了风湿性心脏瓣膜病、冠心病或糖尿病等可能明显影响ＬＶＨ逆转的情况。结果显示 ,在 29 3例患者中 ,与年轻的患者相比 ,年龄≥ 65岁的老年组女性多于男性 ,单纯收缩期高血压较多 ,伴有白蛋白尿的患者较多。老年组基线脉压较大 ,ＬＶ质量 /体表面积较大 ,向心性肥厚较重。但是平均血压在两年龄组相似。经过 4年的治疗 ,两年龄组患者ＬＶ质量的减少及平均血压的降低相似 ,但是老年组脉压降低幅度较大 13ｍｍＨｇ对 11ｍｍＨｇ Ｐ <0. 05;老年患者残余的ＬＶ肥厚较多 ,偏心性肥厚的比例高 32%对 16% Ｐ <0. 01。进一步研究分析显示 ,氯沙坦治疗的患者ＬＶ质量下降更显著。急性卒中后 24小时血压监测可预测病人的远期转归意大利学者报告 ,急性卒中病人最初 24小时收缩压 >160ｍｍＨｇ ,是 1年内死亡和严重残疾的预测因子。因此监测卒中病人最初 24小时血压对挽救生命是至关重要的。
尽管有效控制高血压可预防卒中 ,但是在卒中急性期控制血压与预后的关系目前仍不明确。意大利米兰ＩＲＣＣＳ研究所卒中研究室Ｇｏｕｌｅｎｅ博士等 ,为确定在卒中急性期降低血压对病人预后的影响 ,进行了这项研究。
该研究纳入 120例连续的急性缺血性或出血性卒中病人 ,评估其卒中后最初 48小时内的偶然血压和 24小时血压与病人死亡和严重残疾的关系。用斯堪的那维亚卒中量表评估神经系统损害 ;用修正的Ｒａｎｋｉｎ量表评估严重残疾。
结果显示 ,在随访 1年中 ,有 22. 5%的病人死亡或严重残疾。 24小时收缩压 >160ｍｍＨｇ者 ,其死亡或严重残疾的危险为 44%相比之下 ,收缩压 <160ｍｍＨｇ者 ,上述危险为 19 %。24小时收缩压 >160ｍｍＨｇ的病人 ,神经系统损害程度更严重 (斯堪的那维亚卒中量表评分3 1对 40,Ｐ =0. 038);24小时收缩压测量值还显示这些病人的血压变化大于残疾少的病人 (16ｍｍＨｇ对 11ｍｍＨｇ)。
研究者未发现死亡 /严重残疾与轻度残疾者偶然血压测量值的差异。
白大衣高血压对舒张压和收缩压的影响不一致波兰学者报告 ,白大衣高血压可能对舒张压、收缩压 ,甚至心率分别有影响。由波兰Ｇｄａｎｓｋ医科大学Ｗｉｎｎｉｃｋｉ博士领导的这项多中心遗传学研究 ,纳入了 255例未治疗的轻至中度临界高血压病人。
他们分析了与高血压相关的血管紧张素原 (ＡＧＴ)、血管紧张素转换酶 (ＡＣＥ)和Ｇ蛋白β3亚单位 (ＧＮＢ3)的基因多态性 ,以确定其与白大衣高血压的关系。
结果显示 ,在单变量分析中 , 3种基因多态性与收缩期白大衣高血压或白大衣对心率的影响有关。舒张期白大衣高血压在有ＡＣＥ Ｐ =0. 043、ＡＧＴ Ｐ <0. 0001和ＧＮＢ3 Ｐ =0. 08基因多态性的受试者中存在。
多变量分析发现 ,ＡＣＥ Ｐ <0. 05、ＧＮＢ3 Ｐ <0. 05和ＡＧＴ Ｐ <0. 0001与舒张期白大衣高血压独立相关。无高血压家族史 Ｐ <0. 03和饮酒史 Ｐ =0. 025也与舒张期白大衣高血压相关。
研究者的结论认为 ,与舒张期白大衣高血压相关的 3种基因多态性的不同 ,支持对个体应分别评估白大衣对收缩压、舒张压和心率的影响 ,而不能假定白大衣的影响是一致的。
他说 ,舒张期白大衣高血压与遗传有关已明确了 ,但是 ,与遗传有关的收缩期白大衣高血压和对心率的影响尚未证实。目前仅分析了 255例病人 ,尚需分析 1000例病人 ,以证实上述关系。有很多基因潜在地影响血压的调节 ,有几百种候选基因也许与高血压有关 ,要找出哪些影响血压是很困难的。
