2003年 5月 14日 ,美国国立卫生研究院  ＮＩＨ的国立心脏、肺和血液研究所 (ＮＨＬＢＩ)在华盛顿市召开的新闻发布会上公布了国家高血压预防、诊断、评价与治疗联合委员会的第 7次报告(ＪＮＣ 7)———高血压预防与治疗的新指南。

　　自从 19 9 7年 11月发表ＪＮＣ 6以来 ,已有 30多项有关高血压治疗和控制的大型临床试验发表了结果 ,所积累的大量新信息呼唤新指南的产生。ＪＮＣ 7旨在为临床医生提供一个实用、清楚而简明的新指南。

　　5月 15日在纽约召开的第 18届美国高血压学会 (ＡＳＨ)年会上 ,ＪＮＣ 7执行委员会主席、波士顿医学院的Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士报告了ＪＮＣ 7。会上各国高血压权威专家们对它既有表扬也有批评。提出高血压前期新概念

　　ＪＮＣ 7和ＪＮＣ 6的主要不同之处在于高血压的分类 ,最明显的改变是提出了“高血压前期”的概念 ,它指收缩压在 120～ 139ｍｍＨｇ或舒张压在 80～ 89ｍｍＨｇ。这比以前共识的分类跨出了很大一步 ,对此许多ＡＳＨ代表作出评论。

　　明尼苏达医学院的Ｃｏｈｎ博士赞同ＪＮＣ 7对“正常高值血压”人群 (现分类为“高血压前期”)的强调。因为大多数心血管病事件发生于该人群。但与其他人一样 ,他对“高血压前期”一词感到不易接受。他认为这一新的分类会给一般人群带来不安。他指出 ,并非所有属于这一新分类的人以后都有发生高血压或心血管病事件的危险 ,而治疗重点只应放在会发生危险的那部分人上。新分类的提出带来一个潜在的问题 ,医师现在要处理总人口中 50%的人。

　　ＪＮＣ 7执行委员会主席Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士回答说 ,“高血压前期”一词是经过了大量的讨论之后才决定选用的。最终ＪＮＣ 7执行委员会和其他有关学者认为 ,“高血压前期”比“正常高值血压”更具有行动取向 ,部分是根据被调查的医师们的意见 ,他们提到病人对“糖尿病前期”或“癌前期”这些名称会有所反应 ,但往往忽略“正常高值”这一名词。

　　另一个被广泛提出的担忧是这一新名词具有潜在的社会经济影响 ,因为以前被认为血压是正常的人现在会被贴上“高血压前期”的标签。Ｃｈｏｂａｎｉａｎ说 ,ＪＮＣ 7委员会也曾考虑过这个问题 ,并与保险业和雇主讨论过 ,以明确他们对此的反应。讨论的结果是 ,采用“高血压前期”这一名称 ,不会影响投保问题。

　　另一问题的提出得到了更多的掌声 ,即医师应如何告诉血压 120/80ｍｍＨｇ的病人 ,他现在属于“高血压前期” ,而以前他认为自己是健康的。Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士也同意ＪＮＣ 7指南使医师的工作更加复杂了 ,他承认人们不会一夜之间接受新概念。这需要大量的教育 ,他预言 ,公众需要几年的时间才能理解 ,对“高血压前期”他们要有所行动。但他认为 ,这是一个能影响人们高血压终生危险的机遇。他进一步指出 ,ＪＮＣ 7并不建议“高血压前期”者服用药物 ,而建议他们采取健康的生活方式 ,这在许多方面比服药更健康。ＪＮＣ 7也并未提出“高血压前期”者的血压降低目标。

　　应全面评估心血管危险

　　Ｃｏｈｎ博士认为 ,在一个病人决定改变生活方式和采用药物干预之前 ,应对其血管健康方面进行更加全面的评估 ,除测血压外 ,还需做其他检查 ,如检查动脉弹性、眼底、微量白蛋白尿等。

　　Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士证实 ,ＪＮＣ 7建议中已包括微量白蛋白检查 ,但他强调ＪＮＣ 7是供临床医师使用的简明直接的指南 ,而不是给高血压专家使用的指南。

　　澳大利亚的Ｏ'Ｒｏｕｒｋｅ教授指出 ,ＪＮＣ 7不同于ＪＮＣ 6及ＷＨＯ/国际高血压学会 (ＩＳＨ)的指南 ,它着重测动脉压而不着重评估危险。已知用血压表测量某些病人的血压不准确 ,以及动脉硬度随年龄增加能导致单纯性收缩期高血压 ,所以在决定何时应给予病人治疗时 ,除了测血压外 ,还应考虑心血管危险的其他方面。Ｃｈｏｂａｎｉａｎ回答说 ,心血管危险的评估与胆固醇、糖尿病、吸烟等其他主要危险因素有关 ;ＪＮＣ 7未建议采用这些危险因素的替代指标。

　　有几位提问者评议 ,ＪＮＣ 7中未将左室肥大 (ＬＶＨ)列为“强制性指征”。Ｃｈｏｂａｎｉａｎ证实他们曾讨论过这个问题。委员会并不是要降低ＬＶＨ的重要性 ,ＪＮＣ 7将之列为重要因子 ,但认为还不足以列为“强制性指征”。

　　对首选利尿剂提出质疑

　　ＪＮＣ 7提出首先使用利尿剂进行抗高血压治疗的建议 ,英国ＭｃＧｒｅｇｏｒ教授对此提出异议。他说 ,单纯限制盐摄入量 (这也是委员会的建议之一 ),即可使ＡＣＥＩ(血管紧张素转化酶抑制剂 )或ＡＲＢ(血管紧张素Ⅱ受体抑制剂 )的疗效增强一倍。因为了解到这一点 ,大多数医师会选一种ＡＲＢ ,然后加用一种噻嗪类利尿剂。他承认多数病人最终服这 2种药 ,但他认为如果病人限制盐摄入量 ,许多病人单服ＡＣＥＩ或ＡＲＢ ,血压即可得到控制 ,再加服利尿剂不合逻辑。他还认为用利尿剂作一线药物引起勃起功能障碍的发生率令人难以接受。

　　Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士回答了两点 :①低盐膳食很难做到 ;②如果病人服任何一种药发生勃起功能障碍 ,都没有理由不换服其他药物。目前已有许多很好的药物可供选用。

　　有几位与会者提出 ,如果给病人试用不同的药物 ,对多数病人使用单一疗法即会有效。令人担心的是 ,当临床医师看了ＪＮＣ 7后 ,他们则据此给病人先用一种利尿剂 ,然后加另一种药物 ,而实际上只要换另一种药 ,许多病人就有可能通过单一疗法充分控制血压。另一顾虑是终生服利尿剂可能造成的副作用。Ｃｈｏｂａｎｉａｎ博士说 ,ＪＮＣ 7并未建议用一类药物 (如利尿剂 )取代所有其他药物 ,并认为这类药物比其他药物更加有效 ,而是要从临床实际出发 ,强调用综合治疗来降低血压 ,并维持下去。他指出 ,任何时候出现了副作用 ,这种药物都应停止使用。

　　欧洲指南将保留旧的分类

　　意大利米兰大学的Ｚａｎｃｈｅｔｔｉ教授将ＪＮＣ 7与即将问世的欧洲动脉高血压处理指南进行了比较。Ｚａｎｃｈｅｔｔｉ教授是欧洲高血压学会 (ＥＳＨ)和国际高血压学会 (ＩＳＨ)的前任主席 ,目前仍是ＩＳＨ的特别成员。

　　ＥＳＨ与欧洲心脏学会共同拟订了欧洲指南 ,将于 6月 13日至 17日在米兰召开的第 13届ＥＳＨ大会上公布 ,并发表于 6月份的ＪＨｙｐｅｒｔｅｎｓ上。Ｚａｎｚｈｅｔｔｉ教授透露 ,欧洲学会在有些方面对ＪＮＣ 7有不同意见。ＪＮＣ 6及目前的ＷＨＯ/ＩＳＨ指南在高血压的处理中强调总的心血管病危险 ,新的欧洲指南仍然强调这一原则 ,而ＪＮＣ 7在这方面的强调得很少。欧洲新指南仍沿用ＪＮＣ 6及ＷＨＯ/ＩＳＨ指南的高血压分类 ,包括正常高值血压的定义。

　　欧洲指南中高血压的定义比较灵活 ,引用已故的英因流行病学家Ｒｏｓｅ的话 ,他认为“高血压是指血压的一个水平 ,在这个水平和其左右时 ,发现和治疗 ,它利大于弊”。欧洲指南将强调 ,ＪＮＣ 7中的“高血压前期”对于糖尿病、脑卒中或心肌梗塞后的患者可能是高血压 ,而对无其他危险因子的人应视为正常血压。

　　Ｚａｎｃｈｅｔｔｉ教授说 ,出于科学理论和实践两方面考虑 ,欧洲指南委员对“高血压前期”这一名称持不同意见 ,因为在理论方面 ,并不是收缩压在 12 0～ 14 0ｍｍＨｇ的人都会发展为高血压 ;从实践考虑 ,被视为不正常的人群如此大幅增加 ,就会减弱高血压治疗建议的影响。

　　在抗高血压治疗方面 ,欧洲指南建立在与ＪＮＣ 7基本相同的证据上 ,但欧洲委员会得出的结论不那么严格 ,有更大的自由度。大多数新近的临床试验表明 ,降低血压本身是抗高血压治疗中最重要的方面 ,其后 ,除了价格以外 ,还有许多因素决定医师给具体病人选用何种药物。他说 ,如果目标是希望科学的建议能被更多人采纳 ,那么就需要有一个考虑了医师和病人的具体选择的更加灵活的指南。

　　Ｚａｎｃｈｅｔｔｉ博士还指出所有指南的局限性 ,即它们提出的是终生治疗建议———这样 ,对中年病人要进行 20～ 25年的治疗———而指南所根据的证据只是 3～ 5年的临床试验所积累的。这些临床试验大多未能评估对中间终点 (ｉｎｔｅｒｍｅｄｉａｔｅｅｎｄｐｏｉｎｔｓ)如ＬＶＨ、微量白蛋白尿、颈动脉改变和新发糖尿病等的远期影响。这个问题不易解决 ,但不应忽视。总之 ,为在实践中更好地治疗高血压 ,指南应更灵活 ,提供更多的信息 ,更具教育作用 ,而少一些规定。

　　在这方面的争议和讨论无疑会继续下去和更加激烈。今年 6月份欧洲指南在米兰公布后 ,相信还会有更多的争论。