去冬今春 ,在全球范围内对ＡＬＬＨＡＴ研究及ＪＮＣ7的热烈争论中 , 2003欧洲 (高血压 /心脏学会 )高血压指南正式发布 (以下简称欧洲指南 )。它的重要性不仅仅因为它是欧洲首次制订的高血压指南 ,对欧洲的高血压防治将发挥重要作用。还因为它全面 ,详实的论据与阐述 ,回答了目前争论的许多问题。欧洲指南的发布是与ＪＮＣ 7的一次没有正面争论的争鸣。

　　欧洲指南具有下述特点 :

　　1.由于欧洲人群相似的经济与卫生背景 ,高寿但有高发的心血管病 (ＣＶＤ),需要并有条件制定本区域的防治指南 ;2.吸取 19 9 9年以来大量新的研究 ,继承和更新了 19 9 9ＷＨＯ/ＩＳＨ的指南 ,并受到ＷＨＯ/ＩＳＨ的支持 ;3.指南的目的更倾向于教育 ,而不是指令 ,与ＪＮＣ7具有的强制性标准 ,形成鲜明对照 ;4.指南制定时客观评价了有关文献 ,不受政府、厂商及私人活动的影响 ,写作组费用全部来自ＥＳＨ ,是名副其实的学术文件 ,保证了指南的公正性与客观性 ;5.在深入阐述各类问题时 ,为便于读者掌握重点 ,对关键问题进行了扼要陈述 ;6.不仅界定了高血压的分类 ,同时在 19 9 9年ＷＨＯ/ＩＳＨ基础上继续强调并丰富了总心血管危险的评价 ;7 .基于危险因素与靶器官损害对预后及治疗的重大影响 ,指南作了相应详细 ,精辟的阐述 ,同时对继发性高血压进行了深入介绍 ,帮助作出诊断和治疗的决策 ;8.在治疗中分别讨论了治疗目的 ,治疗方法 ,详细评述了不同治疗终点的重要随机试验 ,有助于对治疗更充分的理解 ;9 .对目前常用的几类药均予以了应有的重视 ;10.对高血压常见的特殊人群如老年、糖尿病、并存脑血管病、冠心病、心衰、肾功能损害、妊娠、顽固高血压 ,以及常见的伴存危险因素均有充分论述 ;11.整个指南以人为本 ,循循善诱 ,以理导人 ,细致深入 ,繁简得宜 ,科学、求实、平衡 ,源于19 9 9ＷＨＯ/ＩＳＨ指南 ,而高于该指南 ,更有利于实践 ,更有借鉴价值。

　　血压的分类

　　欧洲指南对不同血压水平的分类 ,除删去临界高血压与临界单纯收缩期高血压外 ,与19 9 9ＷＨＯ/ＩＳＨ指南相同 ,即正常血压三档 (理想、正常、正常高值 ),高血压三档 (一、二、三级即轻、中、重 ),及单纯收缩期高血压 (ＩＳＨ )。较ＪＮＣ7稍繁杂 ,后者之高血压前期虽有缺陷 ,但从促进人群预防的观点 ,可以理解。个人以为将该期更名为正常高值更有利实践 (即欧洲的正常与正常高值 ),因该期较低之 1/2,更接近正常 ,较高之 1/2更接近高压 ,无危险因素及靶器官损害者该期属正常 ,而有异常者 (如高危与极高危 )该期已非正常 ,指出患者属高值可提醒医患注意随访。

　　心血管危险评估

　　ＪＮＣ7删除心血管危险评估 ,实际是一种倒退 ,因大量证据提示高血压治疗与预后决不单纯取决于高血压水平 ,而取决于总体危险 ,综合治疗可更好促进降压效果。欧洲指南保留了有关部分 ,并在用于分层危险因素中增加了向心性肥胖、Ｃ反应蛋白及血脂 (总胆固醇、ＬＤＬ、ＨＤＬ)。将糖尿病作为一项独立指标与危险因素、靶器官损害 (ＴＯＤ)、伴随临床情况 (ＡＣＣ)并列。ＴＯＤ中增加动脉壁增厚。总心血管危险评估有重要价值对于同等危险级别 (低、中、高、极高危 )、年轻人与老年 (尤其 70岁以上 )的意义并不相同。老年人常易达高危和极高危 ,易被重视 ,但年轻患者高危易忽略 ,而后者治疗可望更长存活。为克服此缺点 ,指南推荐估计危险时可设定为 60岁。这一考虑充分体现了欧洲指南的细致深入。

　　在对靶器官损害 (ＴＯＤ)的检测中确定有无ＴＯＤ时 ,由于手段的缺乏或主观疏漏可能会遗漏ＴＯＤ ,而将高危患者误为低危或中危。指南从教育出发对心、血管 ,肾 ,脑 ,眼底等检测作了详细阐述 ,分别对 :ＬＶＨ的ＥＫＧ诊断标准 ,超声心动图的诊断标准及分类 (向心或离心肥厚 ,向心重构等 );血管内中膜增厚与斑块检测 ,ＳＢＰ与脉压的预测价值 ,以及新近热点如脉波速率测定 ,增强指数 ,主动脉血压等的预后意义 ,内皮功能障碍或损害 ;肾功能损害指标如血清肌酐、肌酐清除率、尿微量白蛋白及蛋白尿 ;ＣＴ或ＭＲＩ对中风的诊断价值等均有中肯并有助于临床的探讨。并对常见继发性高血压的有关情况以及基因分析均有论述。

　　治疗原则

　　与治疗有关的章节更富有特色。指出患者治疗基于 2种因素 :即总的ＣＶ危险 ,ＳＢＰ及ＤＢＰ水平 (ＪＮＣ7主要着眼于ＳＢＰ );根据ＰＲＯＧＲＥＳＳ ,ＨＯＰＥ ,ＡＢＣＤ及Ｆｒａｍｉｎｇｈａｎ研究 ,建议对高危或极高危者即使血压属正常高值 (130─ 139 /- -或 - - /85─ 89ｍｍＨｇ)也应立即药物治疗 ;ＨＤＦＰ及ＨＯＴ等证实即使强力降压 ,危险较高患者的ＣＶ危险仍大于危险较低者。提示高血压损害很难逆转 ,因而即使一级高血压中危患者也值得考虑用药 ,虽然花钱 ,但对患者有利。欧洲指南较详细的讨论了降压目标值 ,推荐一般至少应 <140/9 0ｍｍＨｇ ,能耐受时可更低 ,如ＳＢＰ 132或 134,ＤＢＰ77─82ｍｍＨｇ可能更好 (不同试验结果 ),糖尿病者则应 <130/80ｍｍＨｇ。

　　为更客观评估不同药物的降压效益 ,指南评述了以死亡或心血管事件为终点的随机试验 ,以及与中间终点有关的试验。指出基于事件的随机试验的价值与局限性 ,应适当考虑其他类型研究的结果。指南客观的指出了目前高血压最大的双盲试验─ＡＬＬＨＡＴ的不足 : 1.这一评价如何选用初始药物的研究 , 9 0%患者原已接受以利尿剂为主的治疗 ,并无洗脱期而直接转用试验药物 ,故该试验实际是评价继续应用利尿剂患者与由利尿剂转为其他药物的患者之间的比较 ,而并非初始比较 ;2.各组药物血压下降水平的不同 ,导致了在随机分组后立即就可以看到组间心衰结果的不同 ,而在试验开始6个月后中风也出现了差异 ;3.第二阶段药物除对利尿剂有利外 ,对其他药物均欠合理 ;4.未评价系统终点 ,从而影响“软”终点如心衰的评估。即使这样 ,ＡＬＬＨＡＴ与其他大型试验均证实降压效益主要来自降压本身 ,现有几类药物无论对主要终点 (总死亡 ,非致命及致命心梗与中风 )或是次要终点的影响均无明显差异。欧洲指南合乎逻辑的结论是目前几类药物 (Ｄ , β ,ＡＣＥＩ/ＡＲＢ ,ＣＣＢ)均可作为首选或维持降压药 ,而且α受体阻滞剂 ,中枢药物 ,Ｉ＿1咪唑啉受体调节药物同样可以考虑使用 ,尤其在联合用药时。

　　治疗用药

　　指南在评述单用或联合用药的各自优缺点后 ,推荐了已证实有效而耐受良好的联合形式 ,包括 :Ｄ + β,Ｄ +ＡＣＥＩ/ＡＲＢ ,ＣＣＢ/β ,ＣＣＢ +Ａ ＣＥＩ/ＡＲＢ ,ＣＣＢ +Ｄ ,α + β ,其他联合 (如中枢药物α＿2;激动剂 ,Ｉ＿1咪唑啉受体调节剂等 )。指南强调必需关注药物不良反应 ,它们常为依从性不佳的重要因素。在药物选择时 ,需考虑诸多因素 : 1.个体过去对某类药物的反应 ;2.药物价格 ,但价格因素对任何病人都不应重于药效及患者的耐受度 ;3.患者ＣＶ危险谱 ;4.患者有无ＴＯＤ及临床ＣＶＤ、肾脏病及糖尿病 ;5.其他可能有利或限制使用某药的并存疾病 ;6.药物可能的相互作用。

　　指南对药物的指征及反指征按药物类别列表提示 ,给人以清晰的印象 ,与ＪＮＣ7单纯强调指征 ,而副作用似乎无足轻重的态度形成鲜明对照。对支持使用利尿剂的指征不包括糖尿病(ＪＮＣ7列为强制性适应症 ),并将痛风列为强反指征 ,妊娠为可能反指征。使用ＣＣＢ(二氢吡啶类 )的益处包括 :有效治疗老年高血压 ,明显降低心血管疾病发病率及死亡率 ;确实降低收缩期高血压 ;改善心绞痛 ,预防冠脉事件的发生 ;减少卒中、ＴＩＡ的发生 ;积极控制外周血管病、颈动脉粥样硬化 ;改善 2型糖尿病高血压的心血管预后 ,延缓糖尿病肾病进展 ,有效保护肾功能 ;对于孕期妊娠高血压 ,降压效果良好 ,且对胎儿安全 ;与绝大多数降压药物联合治疗难治性高血压均安全、有效。非二氢吡啶类有利指征包括心绞痛、颈动脉粥样硬化、室上性心动过速 ,而 2- 3级Ａ -Ｖ阻滞及心衰为反指征。ＡＣＥＩ推荐优先选用于心衰、左室功能障碍、心肌梗死后、非ＤＭ及 1型ＤＭ肾病、蛋白尿。ＡＲＢ为 2型ＤＭ肾病自选 ,以及ＤＭ微白蛋白尿、蛋白尿、ＬＶＨ与ＡＣＥＩ咳嗽者。指南指出α受体阻滞剂 2项有益指征为前列腺肥大与血脂异常。指南对老年患者、糖尿病以及伴有心脑血管病的治疗均有阐述。强调老年人用药应小量开始 ,对老年人 ,ＳＴＯＰ - 2,ＡＬＬＨＡＴ证明ＣＣＢ ,ＡＣＥＩ效果类似Ｄ/βＡＬＬＨＡＴ证实Ｄ ,ＣＣＢ ,ＡＣＥＩ作用相似 ,而ＬＩＦＥ证实 55- 80岁伴有ＬＶＨ者氯沙坦优于阿替洛尔 ,尤其是中风 , 80岁以上者降压可减少ＣＶＤ死亡 ,但不减少总死亡。老年人的理想ＤＢＰ水平尚不明确。

　　体会

　　1.欧洲指南继承与发展了 19 9 9ＷＨＯ/ＩＳＨ指南 ,体现了当代高血压防治的进展 ,有助于澄清目前有关血压的某些争论。

　　2.指南以教育代替指令 ,排除了其他影响 ,保持了科学文件的公正性、平衡性 ;全面贯彻循证原则 ,避免对证据的断章取义 ,随意取舍 ;对重要建议有理有据 ,使基层医务工作者能结合实际做出决策 ,知其然 ,并知其所以然。

　　3.医学是在探索中前进的 ,关键是全面评价 ,扬长避短 ,对药物与方案 ,无论是肯定一切与否定一切 ,或是人为拔高 ,都不是科学的态度 ;指南逻辑辨证的思考以及对问题的讨论 ,兼顾利弊 ,更有利于实践 ,更接近正确。

　　4.与指南以教育为目的的方向相符 ,全面讨论了关键问题 ,引述了各方面的成果 ,具体讨论了诊治 ;阐述了大量临床试验 (包括中国的研究 )、治疗策略与方法 ;整个指南可说是一本当代的简明高血压诊治手册。

　　5.由于欧洲整体经济、科学、卫生体系的优势 ,指南是可行的。值得指出的是 ,贯彻在指南中“以人为本”的精神是可贵和令人感动的 ,即使是在全球与中国经济高速发展的今天 ,也并非无足轻重。

　　钙离子拮抗剂──

　　有效治疗老年高血压 ,明显降低心血管疾病发病率及死亡率

　　改善 2型糖尿病高血压心血管预后 .延缓糖尿病肾病进展 ,有效保护肾功能

　　预防冠脉事件的发生 ,减少卒中、ＴＩＡ的发生

　　对于孕期妊娠高血压 ,降压效果良好 ,且对胎儿安全

　　与绝大多数降压药物联合治疗难治性高血压均安全、有效