编者按第五届国际高血压及相关疾病学术研讨会近日在北京召开 ,中外学者就高血压及相关疾病的流行病学、高血压及相关疾病的诊断治疗、高血压的基础研究成果及高血压防治过程中存在的问题等进行交流。本报记者田晓青等将此次会议中与会者关注的报告整理如下 ,以飨读者。
中外专家座谈修订《中国高血压防治指南》
高血压联盟 (中国 )在此次会议期间 ,组织了《中国高血压防治指南》委员会的专家与国外专家进行座谈 ,就中国高血压防治指南的进一步修订进行研讨。与会国外专家包括世界高血压联盟主席、美国ＪＮＣ 7委员会主席Ｌｅｎｆａｎｔ ,欧洲 2003年高血压指南起草委员会成员ｖａｎＺｗｅｉｔｅｎ、世界心脏协会主席Ｐｏｏｌｅ -Ｗｉｌｓｏｎ ,比利时鲁汶大学流行病学教授Ｋａｓｔｅｌｏｏｔ,美国防治统计学专家Ｏｔｔ等学者。
与会的国内外专家强调指出 ,制定高血压指南必须考虑的问题是其能否得到广泛的施行和贯彻。从这一点考虑 ,编写应简单化 ,着重于基层医生的临床实践 ,这与各国及各地区的经济发展水平有很大的关系 ,特别是在一些发展中国家 ,其高血压指南非常简单扼要 ,便于参照执行。Ｐｏｏｌｅ -Ｗｉｌｓｏｎ教授指出 ,欧洲指南中的危险度分层尤其复杂 ,医师很难掌握。在这一点上 ,指南的简化可以使更多的防治人员掌握其内容和精髓 ,如护士参与。但专家们也指出 ,鉴于高血压的人群极其庞大 ,为有效地利用有限的资源 ,需对不同危险的病人加以区分 ,以便有针对性地采取不同的治疗策略。
关于非药物治疗 ,多位与会专家均强调其重要性。在加强整体人群预防方面 ,特别是在限盐、减重、戒烟、控制酒精摄入方面 ,需要政府的积极参与 ,并在制定政策时应充分体现。在治疗药物的选择面 ,与会专家均强调降低血压的重要性。在很多国家都有诸多价廉的抗高血压药物 ,如利尿剂等 ;另一方面 ,价廉的新型药物 ,如钙拮抗剂、ＡＣＥＩ和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂等的仿制药物在很多国家也普遍应用。Ｌｅｎｆａｎｔ教授指出 ,指南中关于药物的治疗依据是根据大规模临床试验的结果 ,这些临床试验的设计对患者有选择性 ,且观察的时间较短 ,与高血压患者终生治疗的时间相比更为短暂 ,人们对这些试验提供的信息需加以判别。
另外 ,Ｚｅｔｗｉｅｎ教授指出 ,在高血压的药物治疗过程中 ,合并用药对于提高控制率很有效 ,特别是一些新近开发的固定复方制剂对于增加患者的依从性是有效的 ,但应注意 ,在此类药物中利尿剂的剂量不应太大。对于合并其他疾病的高血压患者尤其应注意。
与会专家一致指出 ,中国高血压指南的修改是必要的 ,应立足于实用 ,可操作性强 ,参考国内外其他指南的经验 ,取长补短 ,制定出切实可行的高血压防治指南。
20世纪后五十年心脏病病种变化趋势
上海复旦大学附属中山医院陈灏珠院士报告了 19 48年至 19 9 9年上海中山医院和华山医院住院心血管病患者病种的变化。研究者采用回顾性调查研究方法 ,分别对 20世纪 50～ 9 0年代在上述两医院内科住院 ,以心脏病为主要出院诊断的病人的病种、住院病死率、以及性别和年龄等流行病学特征进行调查。结果显示 , 50年间 ,两院共有 3706 8例住院心脏病患者。二十世纪 50～ 9 0年代中 ,心脏病在内科住院病例中所占比例依次为 9 . 89 %、15. 69 %、20. 9 1%、23. 54%和 24. 24%Ｐ <0. 05,呈上升趋势。
各种心脏病病种构成呈持续渐进性变化。如冠心病从 80年代起成为住院心脏病的首位病种从 50年代的 6. 78%增至 9 0年代的 39 . 19 %,Ｐ <0. 05,不明原因心律失常从 0. 63%增至 18.84%,Ｐ <0. 05、原发性心肌病从 0. 05%至 5. 01%,Ｐ <0. 05和心内膜炎从 0. 02%增至 0. 69 %Ｐ<0. 05增加 ,而风湿性心脏病从 50. 30%降至 10. 25%,Ｐ <0. 05和梅毒性心脏病从 8. 5%降到 0.01 %,Ｐ <0. 05构成比下降。高血压心脏病、心肌炎和先天性心脏病构成比变化不显著均Ｐ >0. 05。
在 50年代较常见的梅毒性心脏病、甲状腺性心脏病、贫血性心脏病、维生素Ｂ1缺乏性心脏病和产后心脏病等逐年减少。
9 0年代住院心脏病首位病种是冠心病 ,占住院心脏病的 39 . 18%,其次是不明原因的心律失常占 1 8. 84%,风湿性心脏病为第 3位占 10. 25%。
虽然 50年来因心脏病住院治疗的病人比例在增加 ,但住院心脏病病死率却呈显著下降趋势 , 5个年代依次为 17. 9 1%、11. 51%、14. 07、7. 35%和 2. 39 %Ｐ <0. 05。
陈院士指出 ,目前我国的心脏病病种构成已经朝发达国家方向转变 ,冠心病与高血压已成危害人民健康的严重公共卫生问题 ,也是今后较长时间内我国心血管病防治的重点。心肌病、心肌炎、原因不明心律失常等的增多 ,也应引起重视 ,需加强其流行病学调查和防治研究。
降压治疗预防卒中有延长效应
北京阜外医院王文等报告 ,中国降压治疗预防卒中再发研究协作组 ,对 1440例有脑血管病史卒中、一过性脑缺血发作患者随机给予培哚普利大部分加用吲哒帕胺或安慰剂治疗 4年 ,停止双盲研究后 ,继续观察随访 1年。发现原治疗组卒中事件及总死亡仍低于对照组 ,提示培哚普利降压治疗对预防卒中有延长效应。
1440例患者来自全国 24家医院 ,患者平均年龄 64岁 ,男性占 70%,平均血压 146± 20/87±11ｍｍＨｇ,有卒中史者 9 3%,高血压者占 64%。随机分组后治疗组 717例 ,安慰剂组 732例。结果显示 ,随机双盲治疗期前 4年 ,治疗组死亡 47例 6. 5%、对照组死亡 69例 9 . 6%,死亡危险下降3 1 %Ｐ =0. 03;停止双盲治疗 ,随访 1年 ,二组死亡者分别为 11例和 15例 ,死亡危险减少 27%Ｐ= 0. 42。
卒中事件 ,双盲治疗时治疗组发生 70例 9 . 8%,对照组 141例 19 . 7%,危险下降 51%Ｐ =0.0001 ;双盲治疗停止后 ,卒中发生二组分别为 16例和 23例 ,危险下降 31%Ｐ =0. 25。另外 ,停止双盲治疗后 ,治疗组较对照组收缩压下降 8. 1ｍｍＨｇ,舒张压下降 4. 4ｍｍＨｇＰ =0.0003 ;治疗 4年后二组的空腹血糖水平和新发糖尿病者相近Ｐ =0. 58。
停止双盲治疗后 ,由主管医师决定患者治疗措施 ,原治疗组仍用ＡＣＥＩ者 70. 5%,对照组有23 . 9 %;原治疗组用钙拮抗剂者 21. 1%,对照组为 55. 4%。
关注急性冠脉综合征患者出院后的治疗
北京阜外医院谭慧琼等报告 ,作为国际ＯＡＳＩＳ登记试验的一部分 ,中国的研究者对我国 38家医疗中心注册的 229 4例急性冠脉综合征包括不稳定型心绞痛及非Ｑ波心肌梗死患者的既往史、临床特征、主要治疗用药、特殊干预治疗措施和重大事件心梗、顽固性心绞痛、心力衰竭、卒中、死亡等进行前瞻性、多中心随访 2年截至 2002年 12月 31日 ,只追踪记录 ,对治疗不进行任何干预结果显示 ,随访完成率 9 5. 8 %2 19 7例 ,患者平均年龄 6 1岁 ,男性占 6 2 . 3%。患者中绝大部分为不稳定型心绞痛 9 0. 9 %,存在心电图异常者 89 . 8%,非Ｑ波心肌梗死者仅占 9 . 1%。既往冠心病危险因素中 ,以高血压 57. 4%和吸烟 47. 7%居多 ,有糖尿病者相对较低 18. 3%,有冠心病者 57. 4%,其中心梗 25. 1%,接受ＰＴＣＡ或支架治疗者 4. 1%,ＣＡＢＧ者 1. 1%。
住院期间药物治疗普遍用硝酸酯类和抗血小板药分别为 9 6. 6%和 9 4. 5%, β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ＡＣＥＩ使用者分别为 67. 5%、57. 4%、59 . 2%。患者出院后 ,继续用药物治疗者明显减少。用硝酸酯类和抗血小板药者分别为 69 . 3%和 73. 3%,用 β受体阻滞剂、钙拮抗剂和ＡＣＥＩ者分别为 43. 8%、35. 8%和 31. 6%。
重大事件发生率 ,住院期间病死率为 1. 4%,再发心梗 4. 0%、心力衰竭 6. 3%、卒中 0. 6%、ＰＴ ＣＡ和ＣＡＢＧ治疗率分别为 17. 6%和 4. 2%。在随访的 2年中 ,病死率为 8. 0%78. 9 %的患者死因与室性心律失常或心脏停搏、心源性休克或心力衰竭等有关 ,因心绞痛再住院者 33. 0%,再发心梗者 7. 7%、心力衰竭者 15. 3%、卒中 5. 0%、大出血者 0. 3%,接受冠脉造影、ＰＴＣＡ和ＣＡＢＧ者分别为 41. 6%、22. 4%和 8. 0%。
通过以上结果可以看出 ,在中国大陆非ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征以不稳定型心绞痛为主。患者在住院期间接受的治疗与国外并无显著差异。但患者出院后的治疗和预防心血管病事件应引起医师关注。
高血压的联合药物治疗
荷兰阿姆斯特丹大学医学中心ＰＡｖｅｎＺｗｉｅｔｅｎ教授欧洲高血压防治指南编写者之一介绍了目前国际上抗高血压的主要联合用药方案及临床研究。
多年前学术界主张用单药治疗高血压 ,但在医疗实践中 ,人们发现 ,单药治疗的疗效有限约5 0%的人有效。近年来 ,在一些大型临床研究的提示下 ,人们开始尝试联合应用 2种以上抗高血压药物。在 19 9 9年ＷＨＯ/ＩＳＨ的指南中 ,在今年相继出台的ＪＮＣ7和欧洲高血压防治指南中 ,均倡导联合药物治疗 ,并主张在治疗的开始就小剂量联合多种药。
支持联合用药者认为 , 2种抗高血压药有叠加作用 ,并且小剂量用药可减少药物的不良反应 ,而复方制剂的作用 ,更使治疗由繁变简 ,增加了患者的依从性。反对者认为 ,每一个体对药物的剂量要求不同 ,反应也有差异 ,因此复方制剂并不可取 ;其次 ,目前的大规模临床研究尚未有联合用药的结果。
在近年来公布的大型临床研究 ,如 :ＨＯＴ、ＵＫＰＤＳ、ＬＩＦＥ、ＩＮＳＧＨＴ、ＡＬＬＨＡＴ等研究合并用药的比例均较高 (分别为 70%、70%、9 0%、50%、60%)。在ＡＤＶＡＮＣＥＳ中 ,用培哚普利加吲达帕胺 ,虽然从药物的作用机制上看前者是抑制ＲＡＡＳ系统的 ,后者是激活ＲＡＡＳ系统的 ,但二者联合 ,可显著降低卒中的发生。
目前在临床上 ,主要的联合形式有 ,利尿剂加ＡＣＥＩ、利尿剂加血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ＡＲＢ)、利尿剂加 β受体阻滞剂、利尿剂加钙拮抗剂、β受体阻滞剂加ＡＣＥＩ、β受体阻滞剂加钙拮抗剂、钙拮抗剂加ＡＣＥＩ、钙拮抗剂加ＡＲＢ等。这些药物联合不同 ,作用点也各有差异。如利尿剂加ＡＣＥＩ不仅控制血压效果较好 ,对心衰进展也有明显的抑制作用 ;利尿剂加ＡＲＢ在控制血压方面临床证据虽不多 ,但在逆转左室肥厚方面作用显著 ;β受体阻滞剂加钙拮抗剂 ,其药物的不良反应可以抵消 , β受体阻滞剂可抑制钙拮抗剂引起的心律异常 ;钙拮抗剂加ＡＲＢ的肾脏保护作用更好。选用哪两种药联合 ,应根据病人情况因人而宜。
目前关于三种药物联合使用的证据较少 ,学者们大多认为 ,只有在难治性高血压病人 ,才主张用 3种药联合 ,如利尿剂加钙拮抗剂加β受体阻滞剂 ;利尿剂加钙拮抗剂加ＡＣＥＩ ;利尿剂加钙拮抗。剂加ＡＲＢ等。
