《美国预防、检测、评估和治疗高血压全国联合委员会第七次报告》(ＪＮＣ 7)为 6大类抗高血压药物指定了 6个强适应证 (心力衰竭 ,心肌梗死后 ,冠心病高危因素 ,糖尿病 ,慢性肾病 ,预防中风复发 ),其中惟有ＡＣＥＩ拥有全部 6个强适应证。ＪＮＣ7发表后不久欧洲高血压治疗指南──《2003欧洲高血压学会 (ＥＳＨ)和欧洲心脏病学会 (ＥＳＣ)高血压治疗指南》在《高血压杂志》发表 ,该指南对ＡＣＥＩ的全面靶器官保护作用也作了充分的肯定。

　　ＡＣＥＩ是我国高血压患者应用最为广泛的抗高血压药物 ,ＣＣＢ的应用也较为广泛。两者均可有效降压 ,但ＪＮＣ 7为ＡＣＥＩ指定的强适应证 (全部 6个 )却远远多于ＣＣＢ(2个 ),这反映了ＡＣＥＩ和ＣＣＢ在靶器官保护方面的不同特点。

　　本着提高我国高血压控制率和临床医师用药水平的宗旨 ,北京诺华制药有限公司于 2003年 8月 3、 9、16日分别以上海、北京、广州为主会场 ,召开了“从ＪＮＣ7看ＡＣＥＩ和ＣＣＢ在高血压治疗中的地位”全国电视电话会议 ,共有3 0个分会场 , 4000多名医生互动参与。三次电视电话会议主会场的主席分别由中华医学会心血管分会副主任委员戚文航教授 ,世界高血压联盟副主席、中国高血压联盟主席刘力生教授、广东省医学会心血管分会副主任委员马虹教授担任。世界高血压联盟副主席、中国高血压联盟主席刘力生教授、北京大学人民医院孙宁玲教授、江苏省人民医院黄元铸教授、上海医科大学附属华山医院范维琥教授、中山医科大学附属第一医院陈国伟教授在会上作了精彩的专题报告。

　　一、ＪＮＣ 7中惟有ＡＣＥＩ拥有全部 6个强适应证 (见图 1)

　　心力衰竭 :39个临床试验证实ＡＣＥＩ对轻、中、重度心力衰竭均能有效改善临床症状 ,使总死亡率下降 24%。亚组分析进一步表明 ,ＡＣＥＩ能延缓心室重塑 ,防止心室扩大的发展 ,对于无症状的心力衰竭患者也有明显作用。这些循证医学的证据奠定了ＡＣＥＩ作为心衰治疗的基石和首选药物的地位。

　　心肌梗死后 :基于循证医学的证据 ,美国ＡＨＡ/ＡＣＣ 2001年冠心病预防指南指出 ,所有心肌梗塞后的患者都应该使用ＡＣＥＩ,同时考虑将ＡＣＥＩ用于所有冠心病和外周血管病患者。

　　冠心病高危因素 :国际上公认的冠心病高位因素包括 :高血压 ,高胆固醇或高ＬＤＬ -Ｃ ,低ＨＤＬ -Ｃ ,高血糖 ,吸烟 ,早发冠心病家族史和年龄。 2000年发表于《Ｌａｎｃｅｔ》的一项包括12, 124例患者的著名荟萃分析显示 ,ＡＣＥＩ可使冠心病发生危险平均下降 20%。

　　糖尿高 :ＪＮＣ 7指出ＡＣＥＩ能够延缓糖尿病肾病的进展 ,减少蛋白尿。ＡＤＡ (美国糖尿病协会 )在其糖尿病高血压治疗建议中也将Ａ ＣＥＩ列为高血压伴糖尿病患者的首选用药。慢性肾病 :ＡＩＰＲＩ研究证实贝那普利 (洛汀新 )明显延缓不同原因、不同程度肾功能不全的进展 ,可使肾脏损害下降 38%。

　　预防中风复发 :ＰＲＯＧＲＥＳＳ的研究结果表明 ,ＡＣＥＩ组各种类型的中风和各种疾病患者的中风都有显著下降 (下降 18%- 50%),Ａ ＣＥＩ组总的中风复发率下降 2 8 %。不同ＡＣＥＩ对组织的结合能力不同 ,其心脑肾保护作用也不同 ,高组织亲和力的ＡＣＥＩ对内皮功能的改善作用更强 ,能够发挥更强的心、脑、肾保护作用。因此 ,临床应用中应选用喹那普利、贝那普利 (洛汀新 )等高组织ＲＡＡＳ亲和力的ＡＣＥＩ。在国内现有的ＡＣＥＩ中 ,贝那普利 (洛汀新 )的组织亲和力最高 ,应作为Ａ ＣＥＩ的首选。

　　由于ＣＣＢ仅被证实对冠心病和糖尿病患者有益 ,因此仅被ＪＮＣ 7推荐了两个强适应症。ＣＣＢ的强适应症最少是循证医学得出的结果 ,而并不是依赖临床医生的经验。循证医学证明 ,ＣＣＢ不能降低心力衰竭、心肌梗死后和慢性肾病患者的死亡率和发病率 ,因此ＪＮＣ 7没有推荐将ＣＣＢ用于这三种疾病 ;由于没有相应的循证医学证据 ,ＪＮＣ 7也没有推荐将ＣＣＢ用于预防中风的复发。

　　二、欧洲高血压指南同样对ＡＣＥＩ的全面靶器官保护作用作了充分肯定

　　世界高血压联盟副主席、中国高血压联盟主席刘力生教授在北京的主会场对《2003欧洲高血压指南》作了精彩的介绍。摘要如下 :最新欧洲高血压治疗指南──《2003欧洲高血压学会 (ＥＳＨ)和欧洲心脏病学会 (ＥＳＣ)高血压治疗指南》于今年 6月在第 13届欧洲高血压年会上公布并得到了国际高血压学会 (ＷＨＯ-ＩＳＨ)的批准。

　　与ＪＮＣ 7不同 ,欧洲高血压指南指出 5大类抗高血压药物 (ＡＣＥＩ,ＡＲＢ , β受体阻滞剂 ,ＣＣＢ ,利尿剂 )均可做为高血压的初始治疗和维持治疗用药。

　　根据高危状况下或合并相关疾病时各类抗高血压药物的不同益处 ,欧洲高血压指南制定了这些情况的推荐用药。值得一提的是 ,ＡＣＥＩ被推荐用于所有的高血压合并症和高危状况。老年人高血压 :各类抗高血压药物 (ＡＣＥＩ、ＡＲＢ、利尿剂、β受体阻断剂和ＣＣＢ)均被证明对老年患者有益。

　　糖尿病 :大量证据表明糖尿病患者常规使用ＡＣＥＩ、ＡＲＢ对糖尿病患者具有肾脏保护效应。

　　合并脑血管疾病 :ＰＲＯＧＲＥＳＳ证实ＡＣＥＩ单用或联用利尿剂 ,可减少脑血管疾病患者中风的危险。

　　合并冠心病 :ＡＣＥＩ、β受体阻断剂和醛固酮拮抗剂均被证实能有效减少心血管事件发生 ,延长心梗后患者的生存期。

　　合并充血性心力衰竭 :ＡＣＥＩ是治疗心衰的首选药物和基石 ,在ＡＣＥＩ的基础之上加用 β受体阻断剂、醛固酮拮抗剂可进一步降低心血管事件发生和死亡率。

　　高血压患者合并肾损害 :糖尿病患者的肾脏保护依赖于严格控制血压及将尿蛋白尽可能降至正常水平 ,而ＡＣＥＩ或ＡＲＢ除降压外还可减少蛋白尿。

　　欧洲高血压指南贯彻了循证医学的原则 ,对ＡＣＥＩ在高血压治疗中的核心地位给予了充分肯定 ,对我国的高血压治疗具有重要的借鉴意义 (见图 2)。

　　三、讨论

　　关于ＡＣＥＩ的靶器官保护作用

　　问题 1(徐州 ):ＡＣＥＩ对组织ＡＣＥ的亲和力不同 ,产生的靶器官保护作用也不同 ,那么用高组织亲和力ＡＣＥＩ(如洛汀新 )治疗左室肥厚时 ,明显改善的时间大约为多长 ?

　　回答 (黄元铸教授 ):关于ＡＣＥＩ对左室肥厚的逆转作用 ,单药治疗的效果良好 ,通常三个月可出现左室重量减轻 ,个别小样本试验报告两个月后即可出现。

　　问题 2(温州 ):ＪＮＣ 7中提到ＡＣＥＩ降压以外的靶器官保护作用 ,这种靶器官保护作用是否有循证医学证据 ?

　　回答 (黄元铸教授 ):降压以外的靶器官保护作用指的是在降压幅度相同时 ,一种药物降低终点事件优于另外一种药物。ＳＴＯＰ - 2证明ＡＣＥＩ降压幅度与ＣＣＢ相同 ,但ＡＣＥＩ在减少ＡＭＩ和心衰方面优于ＣＣＢ。这项研究充分证明ＡＣＥＩ有独立于降低血压外的靶器官保护作用。关于ＡＣＥＩ与ＣＣＢ的临床应用问题 1(成都 ):一名患者服用洛汀新后肌酐出现轻度增高 ,是否能继续使用洛汀新 ?回答 (陈国伟教授 ):对于肾病患者 ,使用ＡＣＥＩ后早期可产生一过性肌酐增高。这说明ＡＣＥＩ正在发挥作用 ,随着时间的推移肾功能开始向好的方向发展。此时不应停药 ,应继续使用。如果肌酐比基线水平增加超过 30%以上时 ,则应减量或停药。

　　问题 2(北京 ):阿司匹林是否会抵消ＡＣＥＩ的作用 ?

　　回答 (刘力生教授 ):对此曾做过一个包括10万人的荟萃分析 ,证明急性心梗患者服用ＡＣＥＩ的同时服用阿司匹林 ,依然可以很好地降低患者的死亡率。并没有出现所谓的抵消作用。

　　问题 3(北京 ):在血压正常的心衰患者中如何使用ＡＣＥＩ?

　　回答 (孙宁玲教授 ):血压正常的心衰患者使用ＡＣＥＩ不必减量 ,因为ＡＣＥＩ在心衰治疗中的目的不是降压 ,而是发挥ＡＣＥＩ的靶器官保护作用。所有的心衰治疗指南均提出 ,只要病人可耐受ＡＣＥＩ应增加至最大耐受剂量 ,因为大剂量ＡＣＥＩ对患者心脏重构的改善有更重要的意义。

　　问题 4(南宁 ):依据循证医学原则 ,ＪＮＣ 7中ＣＣＢ的强适应证仅为冠心病高危因素和糖尿病 ,而心肌梗死后不推荐使用ＣＣＢ ,这是循证医学得出的结论吗 ?

　　回答 (马虹教授 ):使用ＣＣＢ治疗心梗的大型研究的结果多为中性或负性 ,所以目前为止还没有循证医学研究支持ＣＣＢ用于心肌梗死治疗或心梗后的二级预防。

　　ＡＣＥＩ与ＡＲＢ的关系

　　问题 1(成都 ):ＡＲＢ从受体水平上来阻断血管紧张素 ,而ＡＣＥＩ对ＲＡＡＳ和激肽系统都有作用 ,如何看待这个问题 ?

　　回答 (黄元铸教授 ):ＡＣＥＩ同时干预ＲＡＡＳ和激肽系统 :ＡＣＥＩ具有阻断血管紧张素ＩＩ产生 ,同时升高缓激肽的双重作用 (见图 3)。缓激肽具有重要的舒张血管和内皮功能保护作用。而ＡＲＢ不具有升高缓激肽的作用。因此 ,ＡＣＥＩ和ＡＲＢ是互补的关系 ,而不是相互替代关系。

　　问题 2(北京 ):ＪＮＣ7中只有ＡＣＥＩ有全部6大适应证 ,第一个是心衰 ,大量循证医学证据奠定了ＡＣＥＩ作为心衰治疗基石的地位 ,但ＪＮＣ7中ＡＲＢ也是被推荐药物 ,应如何选择 ?回答 (孙宁玲教授 ):ＡＨＡ(美国心脏协会 )强调 :第一 ,ＡＣＥＩ不耐受时使用ＡＲＢ ,而不是首选ＡＲＢ ;第二 ,在严重心衰、有大量蛋白尿、或不能使用β受体阻滞剂的情况下 ,ＡＣＥＩ合用ＡＲＢ是很好的选择。

　　问题 3(北京 ):在糖尿病肾病治疗中 ,Ａ ＣＥＩ和ＡＲＢ各处在何种地位 ?2型糖尿病肾病是否应首选ＡＲＢ ?

　　回答 (孙宁玲教授 ):ＡＤＡ(美国糖尿病协会 )在 2003年的立场声明中指出 :迄今为止 ,尚无ＡＣＥＩ和ＡＲＢ的直接对比试验 ,但临床试验支持以下观点 : 1型糖尿病患者 ,无论其是否伴有高血压 ,无论蛋白尿多少 ,ＡＣＥＩ均能延缓肾病进程 (Ａ类证据 )。 2型糖尿病患者 ,伴高血压或微量蛋白尿 ,ＡＣＥＩ和ＡＲＢ均可延缓大量蛋白尿的发生 (Ａ类证据 )。因此 , 2型糖尿病肾病首选ＡＲＢ的说法既不符合ＡＤＡ (美国糖尿病协会 )2003年的立场声明 ,也没有循证医学证据。