高血压患者普遍存在“三多”现象 ,即伴有心血管病其它危险因素多、伴有相关疾病多、临床症状多样性或不典型性者多。伴有的心血管病其它危险因素包括高脂血症、糖尿病等 ;相关疾病有冠心病、脑卒中、高血压肾病等。临床上经常可见患者同时服用多种降压的中西药物 ,虽然不少中西药物联用有协同增效作用 ,但降压水平及对相关疾病的治疗目标值并非“多多益善”。况且有些药物对肾脏有一定毒性作用 ,对高血压已有肾损害者已非所宜 ,由此我们提出对高血压病应合理联合中西药物治疗。

　　一、联合用药的目的

　　1.逆转靶器官损害 ,防治危险因素及相关疾病

　　西药降压治疗的益处主要是便于按不同类药物的作用机制和半衰期进行比较筛选 ,又具有一定的可操作性 ,可尽早达到目标血压 ,但逆转靶器官损害是一个漫长的过程 ,即使坚持长期有效控制血压亦未必一定达到目的。另外 ,针对某些危险因素及相关疾病 ,如高脂血症、糖尿病、高血压肾病 ,六大类降压药未必尽有防治作用 ,而中医中药在降脂、降糖、改善肾功能及调整机体平衡失调诸方面均有一定作用 ,合理联合中西药物可以取长补短 ,提高疗效。

　　2.协同增效或降低西药不良反应

　　对顽固性高血压或老年患者 ,强调按降压目标值进行中西药联合治疗。可采用中医辨证施治方法 ,联合选用不同类的降压西药治疗 ,可使原来无效的获得疗效 ,或原来需要较大剂量的 ,改用小剂量即有相同效果。对某些降压药物的副作用 ,如部分钙拮抗剂所致烘热、头痛等不良反应 ,可通过中药治疗得以控制。中药在改善高血压患者临床症状方面往往显示不少优越性。

　　3.作为临时调整用药

　　对原来降压治疗方案有效 ,因情绪波动、气候突变或感染等诱因使患者血压出现波动 ,此时可暂不急于更换原治疗方案 ,可临时用中医辨证用药方法达到调整血压目的 ,并密切观察病情 ,为进一步明确诊断 (如是否又产生某些合并症或并发症 )及考虑是否需要更换治疗方案作铺垫准备。

　　19 9 9年ＷＴＯ/ＩＳＨ高血压治疗指南提出了降压治疗 4项原则 (小剂量、联合、长效、更换用药 ),为今后规范和推动临床高血压的治疗发挥了重要导向作用。但如何选择 6大类降压药 ,以达到长期有效控制血压 ;如何根据高血压发病的病理学基础、靶器官损害等问题 ,有针对性地合理用药 ,使之疗效满意而副作用又少 ,中西药物合理联合是一条重要途径。

　　二、选择药物时要注意

　　1.合理联合用药

　　结合危险因素及相关疾病来选择降压药物 ,并且同时进行降糖、降脂、降体重治疗。如伴有脑卒中的高血压患者 ,多选用长效钙拮抗剂 ,且与降脂药物联合应用 ,这对预防缺血性脑卒中更为有效。伴糖尿病者宜选择血管紧张素转换酶抑制剂 (ＡＣＥＩ)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ,不宜选用 β-受体阻滞剂 ,因这类药物可抑制胰腺分泌 ,降低机体对胰岛素的敏感性 ,使葡萄糖耐量下降。对高血压伴心肌梗死或心力衰竭患者 ,ＡＣＥＩ和β -受体阻滞剂合用可防止心肌进一步损伤 ,而加入复方丹参滴丸更可改善微循环。ＡＣＥＩ和 β -受体阻滞剂为神经内分泌拮抗剂 ,应慎用于心脏瓣膜狭窄患者 ,以免前负荷降低 ,使心输出量减少 ,引起低血压、晕厥等。对心动过缓的高血压患者也不宜选用 β-受体阻滞剂。已有肾损害的高血压患者一般选用ＡＣＥＩ或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 ,对阻断终末期慢性肾衰有一定作用。此外降脂、降体重可延缓动脉粥样硬化、减轻心脏负担 ,对逆转靶器官损害有益 ,但药物与非药物疗法仍需长期持之以恒。如经常服用杭菊、荷叶、苦丁茶、决明子等 ,既可降脂又可解决患者便秘之苦。另外有报道证实 ,每天从事轻松运动 ,活动量只需达到最大运动量的 50%者就会出现有利于降压的生化改变。

　　2.长期安全治疗的重要性

　　由于高血压涵盖了许多关联的危险因素与现象 ,所以对高血压的治疗不应局限于单纯的控制血压 ,更应重视预防并推迟其相关疾病的发生 ,临床强调长期监测血压 ,根据血压波动长期药物治疗。切忌血压正常即刻停止治疗 ,也不主张血压持续低于标准以下 ,使心脑血管供血不足而发生缺血性损害。某些中药如牛黄降压丸、罗布麻片有降压作用 ,对用西药已达目标值的高血压患者不要再联合用药。

　　3.老年人用药的特殊性

　　某些复方降压药中含有利血平、双氢克脲噻等成分 ,其中利血平长期应用可致嗜睡、四肢抖动 ,并可引起精神抑郁 ,记忆力减退 ,不利于老年人服用 ,而双氢克脲噻长期应用 ,也不利于高血压伴糖尿病患者。此外有些中药虽具降压作用 ,但对肾脏有毒性 ,不宜老年人长期服用 ,如龙胆草、芦荟、益母草、防已等。

　　4 .强调中医辨证用药

　　高血压病多发生于中老年患者 ,病史冗长。中医认为其常由脏腑阴阳平衡失调所致 ,其病变以本虚标实为多。本虚指阴阳气血不足 ,由于“年过半百 ,阴气自衰” ,以肝肾阴虚多见。随病情发展 ,阴损及阳最终导致阴阳两虚。标实包括风、火、痰、瘀等 ,常兼夹为患 ,特别是“初病气结在经 ,久则血伤入络” ,瘀血贯穿于疾病的全过程。临床常见证候有肝阳上亢、阴虚阳亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、血脉瘀阻、阴阳两虚等。对高血压病应根据患者症状、舌脉变化 ,从整体观念出发 ,进行有针对性的立法用药 ,切忌单凭症状用药。有些患者自以为体弱 ,长年进补西洋参、红参之类 ,致使阴虚加重。更忌在未掌握血压动态变化、未明确诊断之前 ,自行配用中西降压药物而产生严重不良后果。

　　附 :临床证实有降压作用的中药复方有 :牛黄降压丸 (适宜心肝火旺型高血压 ),松龄血脉康、脑立清、复方罗布麻片、全天麻胶囊 (适宜肝阳上亢型高血压 ),安脑丸 (适宜心肝火旺型高血压 ),牛黄清心丸 (适宜气血不足伴痰热上扰型高血压 ),天麻杜仲丸 (适宜肝肾不足、肝阳偏亢型高血压 )。

　　目前常用的抗高血压中药有 :萝芙木、筋骨草、三七、苦丁茶、臭梧桐、防已、羚羊角、牛黄、桑寄生、野菊花、地龙、黄芩、杜仲、夏枯草、绞股蓝、水牛角、钩藤、龙胆草、茺蔚子等。