11月 2829日 ,由卫生部疾病控制司、中国疾病预防控制中心、北京市高血压联盟研究所等十多家机构共同发起的“21世纪心血管病防治战略论坛”第二届年会在京举行。这届论坛的研讨主题就是“高血压的社区防治”。中国高血压联盟主席刘立生教授在论坛上指出 ,在心血管病控制方面 ,当前最容易被人们所关注和接受的积极干预方式就是高血压的防治。在这届年会上 ,记者了解到 ,尽管人们对高血压防治的关注程度在不断提高 ,但我国高血压社区防治仍然面临严峻的挑战。

　　健康教育相对薄弱

　　在高血压患者中普及相关知识如高血压的诊断标准、危险因素和主要并发症等 ,可以提高患者治疗的依从性、改善不利于血压控制的行为习惯和有效控制血压 ,也是高血压一级预防和健康教育的重要内容。

　　中国医科院阜外心血管病医院流行病学研究室主任武阳丰教授报告的前不久刚完成的“北京市城乡社区卫生服务中心高血压防治现状的对比研究”发现 ,在社区卫生服务中心就诊的高血压患者对高血压诊断标准的知晓率 ,城、乡分别为 30. 4%和 8. 2%;绝大多数被调查者不知道高血压主要并发症除冠心病和脑卒中外 ,还有肾脏疾病、眼底视网膜病变和大动脉及周围动脉病变等 ;在所调查的高血压危险因素中 ,对精神紧张因素的知晓率最高 ,城、乡分别占 55. 4%和 23. 6%,而对高血压家族史、长期大量饮酒、饮食过咸、超重和肥胖、缺乏体力活动等危险因素的了解在城区不超过 20%,在农村几乎都低于 10%。

　　首都医科大学附属宣武医院的方向华副研究员报告称 ,她们去年进行的“北京市社区老年人群高血压防治现况”研究发现 , 60岁以上老年人群的高血压诊断标准知晓率较高 ,但同样存在城、乡差异 (城区 88%,农村约 42%)。专家表示 ,这些结果说明对患者的健康教育是社区医生工作的薄弱环节 ,绝大多数患者 ,尤其是农村患者 ,并没有从他们的医生那里获得应该掌握的知识。

　　35岁以上患者宜每诊测血压提高高血压患者的检出率 ,是及早发现高血压并采取相应干预措施的重要前提。武阳丰等人的调查发现 ,出现高血压相关症状或发生了严重并发症后到医生处检查时被发现的高血压患者比例 ,在北京市的城、乡分别为 60%和70%,靠“主动发现”检出高血压的患者均不到4%(城乡间无差异 )。早期发现高血压这一重要控制手段在目前发挥的作用非常有限。

　　武阳丰分析说 ,这个结果一方面说明广大居民本身对高血压重视不足 ,不能主动定期测量血压 ;另一方面说明社区医生没能很好贯彻“35岁以上首诊患者测血压”的建议 ,也没能在社区内很好地开展常规血压测量工作 ,致使很多患者仍然是在出现了症状或并发症后才被检出。

　　因此 ,他建议说 ,在社区医疗服务中应推行“35岁以上患者每诊测血压” ,以提高高血压检出率和防治意识。

　　治疗现状不容乐观

　　现在的研究表明 ,治疗和控制高血压的适宜途径有两条 :联合用药和非药物疗法。北京的高血压患者接受药物治疗的比例较高 (9 5%左右 ),主要是使用钙拮抗剂和复方制剂 ,分别占 41. 2%和 40. 9 %。

　　武阳丰指出 ,小剂量利尿剂较易耐受 ,且价格便宜 ,应作为没有合并症的患者的初始首选药物。同时当其他单药治疗无效时 ,加用利尿剂 ,疗效显著。但北京的患者使用小剂量噻嗪类利尿剂的比例很低 ,城市仅为 7. 0%,农村仅为 1 . 5%;近年来研究较多、疗效和安全性都得到了大规模临床试验证实的ＡＣＥＩ制剂的使用频率不到 9 %;β受体阻滞剂的使用频率也较低 ,利尿剂和 β受体阻滞剂总的使用频率城、乡分别为 13. 7%和 4. 0%。

　　采取非药物治疗措施的患者比例仍然是城市显著高于农村 (分别为 71. 6%和 26. 6%)。城市患者自述医生曾为其提供过“合理膳食”、“心理放松”和“体育锻炼”建议的患者比例均在60%以上 ,而被提供过相应建议的农村患者比例不到 12%;在体重超重或肥胖的患者中 ,医生提供过减重建议或措施的比例 ,城、乡分别占5 2. 4%和 5. 6%。调查结果显示 ,近年来许多大规模临床试验的结果和相关指南的建议并没有在社区医生的医疗行为中得到体现。

　　社区医疗水平亟待提高

　　武阳丰指出 ,尽管在治疗过程中定期到医生处随诊的患者比例均很高 ,城、乡分别为 81.3 %和 76. 9 %,但究其原因则主要是为了开降压药 (城、乡分别占 64%和 39 . 8%)和测量血压(城、乡分别占 31%和 55%),但患者并没有从随诊中得到应有的治疗建议和措施 ,没有达到随诊应达到的目的和效果。

　　北京安贞医院流行病研究室主任赵冬的发言似乎是对武阳丰的分析进行证实。她们在北京市进行社区医疗机构的调查显示 ,即使是从事了多年的高血压防治工作 ,仍然有 9 9 %的社区医生不了解他们日常处方中占很大比重的“北京降压 0号”的主要成分构成 ,有 77%的社区医生不能正确把握其应用剂量 , 66%的社区医生不了解其禁忌证和副作用。

　　上述调查结果显示 ,大多数在社区、基层医院就诊的高血压患者并没有得到科学的治疗、随访和管理 ,以农村表现尤为明显。患者对高血压相关知识的低知晓状况是其治疗不规范和血压控制不良的原因之一 ,而社区医生自身在高血压防治方面知识和技能的欠缺可能是造成在社区医院就诊的患者高血压相关知识缺乏的重要原因。

　　我国在提高血压控制率方面有很多可改善的因素 ,其中 ,提高社区医生的医疗技能是当务之急。

　　改善继续教育提高社区医疗水平

　　北京大学人民医院的胡大一教授在本届年会上表示 ,当前我国的心血管病防治模式出现四个转变 :以做心脏搭桥手术或介入治疗为主的“下游干预”向从源头 (青少年健康教育 )干预的“上游预防”转变 ;从只有心内科参与的单一干预向多学科联合的综合控制转变 ;以大医院为中心向社区、基层医疗服务转变 ;从经验医学为主向循证医学起主导作用转变。他将以社区和基层医疗服务为心血管病防治中心的转变形象地比喻为“关口前移”(今年抗击非典中很重要的一种控制策略 )。

　　与会专家多数认为 ,要改善社区医生的服务状况 ,落实“关口前移”的心血管病防治策略 ,开展社区医生的继续教育是当前最容易实施和见效的主要措施。

　　针对这方面问题 ,赵冬教授介绍了她们在北京的调查发现 :在继续教育内容的需求栏中 ,多数社区医生填写的是要求听国际医药科技前沿知识 ,如介入治疗和心脏搭桥手术等方面的讲座 ,而这些知识可能是他们在工作中无法触及的 ;对于医患沟通、咨询、健康教育和治疗常规的规范化指导等日常必备知识的需求则反应冷淡。她指出 ,这种教学需求与实际工作相脱节的现象在当前的继续教育活动中非常普遍。只有开展针对性强的继续教育 ,才能使社区医生掌握新知识、新技能 ,并且有能力运用到实际工作当中。

　　在本届年会期间 ,很多与会专家表达了同样的担忧 :在基层卫生服务做得比较好的北京农村 ,就诊的高血压患者中仅有不到 10%的人知道高血压诊断标准 ,其他农村的高血压患者对高血压知识的了解程度就更令人担心了 ;对人群进行高血压的“上游预防” ,社区医生担负了非常重的责任。

　　联合治疗有效控制高血压

　　在本届年会上 ,首都医科大学心血管疾病研究所所长、北京朝阳医院心脏中心主任杨新春教授比较系统地介绍了当前高血压的联合治疗研究进展。

　　杨新春指出 ,临床中采取联合用药方式治疗高血压病由来已久。因为早期的各类降压药 ,或是单独应用作用不佳 ,或是虽有显著的降压作用 ,但在其治疗剂量下会产生难以耐受的副作用或不良事件 ,所以高血压的治疗几乎总是需要联合使用两种以上的药物。

　　联合治疗模式不断发展

　　他回顾说 ,第一个尝试联合治疗高血压病的方案即阶梯疗法。这一疗法很简单 ,推荐对所有的高血压病患者首先使用一种利尿剂进行大剂量治疗 ;如果利尿剂无效就采用加一种拮抗交感神经的药物作为第二阶梯药物治疗 ;如果仍然无效则可采用加一种血管扩张剂作为第三阶梯药物治疗 ;为了将血压降下来 ,还可以进一步加药。

　　上世纪七十年代早期 ,阶梯疗法几乎成为标准的临床实践模式。后来不断有新的临床治疗假说被提出 ,其中较为突出的是高血压发生机制的容量———血管收缩假说。该假说提出 ,不同原发性高血压病人合并有不同程度的容量负荷过重或血管的收缩功能亢进 ,建议检测患者血浆中肾素的活性来选择更有效的药物。这些假说促进了更多的新药开发和临床应用。

　　联合治疗的表现多种多样

　　联合治疗包括多种药物以及多个剂量的联合。医生在治疗高血压病时 ,最多采用的一种方案是以一种药物开始 ,随后根据血压变化情况调整剂量 ,可进一步加用其它药物 ,并调整其剂量。

　　另一种方式就是生产各种固定剂量的复方

　　制剂。实际上将几种不同的降压药小剂量地混合 ,制成一种固定剂量的药物。我国的复方降压片和北京降压 0号就是由多种药物小剂量混合制成的一种固定的复方制剂。患者服用这类产品简单、方便 ,不需要一次吃很多片药。这类药物的最大缺点是医生不能根据病情分别调整两种药物的剂量。而医生更愿意自己制订多种药物联合应用的方案。

　　利尿剂必不可少

　　杨新春介绍说 ,现在应用的降压药物主要有以下几类 :利尿剂、受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂 (ＡＣＥＩ)、血管紧张素ＩＩ受体拮抗剂、选择性的受体阻滞剂、作用于中枢交感神经的药物、直接扩张血管的药物。这么多种类的药物 ,使联合用药有很多可能的组合 ,但利尿剂是多数联合用药的组合中必不可少的成分。

　　从临床角度看 ,利尿剂和ＡＣＥＩ有互补作用。由于ＡＣＥＩ有强大的肾脏和心血管保护作用 ,所以联合应用利尿剂和ＡＣＥＩ可使病人从靶器官保护中获益。

　　利尿剂也可与血管紧张素受体拮抗剂联合用药 ,如氯沙坦加用双氢克尿噻 12. 5毫克后 ,其降压作用出现相加反应。

　　利尿剂与受体阻滞剂的联合能使两药间产生降压的协同作用。近来在这种复方制剂中出现了两种药用量很小的组合 ,其中双氢克尿噻只用 6. 25毫克。理论上利尿剂与钙通道阻滞剂的联合 ,很难产生相加作用 ,反而可能加重副反应。然而 ,在临床实践中 ,这种组合表现出相加的作用。其有关作用机理还需要深入研究。

　　利尿剂与交感神经阻滞剂的联合 ,出现在降压药物发展早期。这类药物中的许多品种的开发和广泛使用是在以阶梯疗法为标准治疗、以利尿剂作为首选治疗药物的时代进行的。如甲基多巴、利血平等与利尿剂一起组成一个固定剂量的复方制剂。

　　另外 ,临床上在肾功能不全、有难治性的液体潴留、对常规剂量或大剂量的单一利尿剂反应不佳时 ,还有用两种利尿剂联合使用的方式。主要组合形式是联合使用双氢克尿噻与保钾利尿剂氨苯喋啶。近来的证据表明 ,使用不含保钾成分的利尿剂 ,可能会导致高血压高病人心源性猝死的发病风险增加。杨新春表示 ,新型降压药物的应用促进了联合用药的革新 ,现在有三种流行的配伍方式值得探索 ,它们分别是钙拮抗剂与受体阻滞剂、钙拮抗剂与ＡＣＥＩ以及ＡＣＥＩ与血管紧张素受体拮抗剂的联合。

　　联合治疗的利与弊

　　杨新春指出 ,联合用药治疗高血压病最显著的好处是增强了降压效果 ,其次是可避免不良反应。但临床上发现 ,开始药物治疗的高血压患者中有 50%于一年内失访。失访原因之一就是规律服药会影响病人的顺应性。而固定剂量的复方制剂具有服用方便的特点 ,能够提高患者的顺应性。

　　在报告中 ,杨新春也提出了这样的疑问 ,如果两药联合能有更强的降压作用 ,是不是它们对血管组织就有更好的保护作用呢 ?这些疑问仍然缺乏临床证据来解答。