编者按随着人口老龄化的发展 ,年龄相关性疾病如冠心病、脑卒中、血管性痴呆等的发生率逐渐增加 ,已成为导致死亡和丧失劳动能力的主要原因之一。高血压是心脑血管疾病的主要危险因素 ,许多大型研究已经证明 ,对老年高血压患者进行积极的降压治疗能够显著减少卒中和心血管病的发病率。

　　ＳＣＯＰＥ是评估轻度高血压老年患者用ＡＴ1受体阻滞剂坎地沙坦西酯 (必洛斯   )效果的第一项大规模临床试验。研究结果显示 ,坎地沙坦西酯 (必洛斯   )能明显降低轻度高血压老年人非致命性脑卒中的发病率 ,同时维持其认知功能。ＳＣＯＰＥ试验充分证实了老年高血压患者的治疗益处。

　　高血压病专家孙宁玲教授对ＳＣＯＰＥ研究结果进行了解读 ,郭冀珍和王拥军二位教授分别就老年高血压患者降压治疗的重要性、高血压与认知障碍研究发表了见解 ,我们在此刊出 ,以引起国内医师对老年高血压患者治疗的重视并指导临床实践。

　　从ＳＣＯＰＥ研究看老年高血压患者的脑卒中预防

　　一些大型干预性研究证明 ,对老年高血压患者进行积极的降压治疗 ,能显著降低脑卒中和心血管病的发病率。但是 ,对于极高龄老年高血压患者降压治疗益处几乎没有研究数据证实。ＳＣＯＰＥ(ＴｈｅＳｔｕｄｙｏｎＣｏｇｎｉｔｉｏｎａｎｄＰｒｏｇ ｎｏｓｉｓｉｎｔｈｅＥｌｄｅｒｌｙ)试验正是基于这种背景而设计。

　　ＳＣＯＰＥ是第一项研究高龄老年高血压患者通过ＡＴ1受体阻滞剂ＡＲＢ(坎地沙坦西酯 )治疗对认知功能及心脑血管事件影响的国际多中心临床试验 ,主要目的是研究对收缩压为160- 179ｍｍＨｇ和 /或舒张压为 9 0- 9 9ｍｍＨｇ的高龄 (70- 89岁 )高血压患者采用坎地沙坦西酯治疗 ,对主要心血管事件和认知功能的影响。

　　受试者于 19 9 7年 3月至 19 9 9年 1月间入选 ,以欧洲国家为主的 15个国家的 527个临床试验中心共 49 37例患者 (坎地沙坦西酯组2477例 ,对照组 2460例 )参与了此项研究 ,平均随访时间 44. 6个月。坎地沙坦西酯的平均日剂量是 11. 6± 4. 0ｍｇ。对照组中仅有 16%的患者只服用安慰剂 ,而大部分对照组的患者(84%)都进行了有效的抗高血压治疗。两组患者的年龄及血压有极好的可比性。

　　研究结果显示 ,两种治疗方式的耐受性均普遍良好。治疗后坎地沙坦西酯组的平均血压从 166. 0/9 0. 3降低至 145. 2/79 . 9ｍｍＨｇ ,而对照组从 166. 5/9 0. 4降低至 148. 5/81.6ｍｍＨｇ(两组均Ｐ <0. 001)。校正后的平均降压幅度坎地沙坦西酯组比对照组多 3. 2/1.6ｍｍＨｇ。两个治疗组对血压的控制都很出色 ,证明可以将高龄高血压患者的收缩压降至平均145ｍｍＨｇ ,这也是迄今为止对 70岁以上的高龄患者所进行的临床试验达到的较低血压水平。

　　ＳＣＯＰＥ研究的主要结果是坎地沙坦西酯组非致命性脑卒中危险明显降低 ,达 28%(Ｐ =0. 04),重大心血管事件危险减少 11%,非致死ＭＩ或心血管病死率两组无差异。主要研究结果见图 1。

　　近年来的一系列研究已经证实 ,高血压先于痴呆发作 ,不仅是血管性痴呆 ,也包括阿尔茨海默型痴呆。这与以前降压有可能导致痴呆危险性增加的普遍观念相反。ＳＣＯＰＥ研究中两个治疗组都有相当多的血压降低 ,认知功能却几乎没有改变 (每年ＭＭＳＥ分数降低小于 0.13 ),但痴呆的发病情况 (约 6. 5例每 1000患者年 )低于同年龄人群的预期值。因此 ,ＳＣＯＰＥ研究不支持一种普遍看法 ,即对高龄人群的降压治疗会由于减少脑部血流灌注而导致认知功能障碍。虽然治疗指南明确地倡导应对高龄轻至中度高血压患者进行积极治疗 ,但是顾虑到效益与风险平衡的问题 ,许多医生仍然犹豫不决。ＳＣＯＰＥ的研究结果可以让我们消除这种困扰 ,并鼓励医生尽力将此类患者的血压调至正常。总之 ,对于高龄高血压患者 ,基于坎地沙坦西酯的治疗方案比对照治疗稍更有效的降低了患者血压 ,同时显著减少了非致死卒中并有降低主要心血管事件的趋势 ,并可使这类患者维持良好的认知功能。

　　因此 ,鉴于ＳＣＯＰＥ试验的研究结果 ,我们从中得到如下的启迪 :

　　1.对高龄老年高血压患者降压是有益的。将收缩血压降至 145ｍｍＨｇ ,舒张压降至80ｍｍＨｇ,没有增加心脑血管事件的风险。

　　2.对于老年高血压患者是需要积极降压的。有效的降压可以明显的降低脑卒中的发生及主要心血管事件。

　　3.对于老龄高血压患者ＡＲＢ(坎地沙坦西酯 )是一种较好的降压药物 ,其具有安全、有效的特点 ,长期使用从ＳＣＯＰＥ试验中发现 ,可以延缓老年痴呆的进展同时显著降低非致死性卒中的发生率。

　　老年高血压患者积极降压的临床益处随着中国人口的老龄化 ,老年高血压的患病率直线上升。一项调查统计表明 ,中国 60-80岁老人的单纯收缩期高血压 (ＩＳＨ ),每增 5岁为一组 ,患病率依次为 13. 45%、20. 21%、26. 33%、32. 8%和 35. 87%;老年高血压的患病率则分别为 41. 76%、48. 65%、47. 86%和49 . 16%。老年高血压病尤其是ＩＳＨ逐步增加 ,不但增加了老年心脑血管事件发病率及死亡率 ,并且给降压治疗带来一定的难度。

　　国内老年高血压病人用药状况尚无大规模的调查。一项小样本调查发现 ,使用最多的依次为ＣＣＢ、ＡＣＥＩ、β阻滞剂、血管扩张剂及利尿剂 ,多数人为联合用药。这项小样本调查还显示 ,城市中老年高血压病人有 20. 9 %未经医生同意自行购药 ,有 1/3不能坚持长期服药 ,仅间断服药 ,血压得到有效控制比例极低。 9 0年代后期开始上市的ＡＴ1受体阻滞剂 (ＡＲＢ)类药物 ,尚未被广泛认识 ,而国外的一些临床试验已证实 ,ＡＲＢ是一类适用于治疗老年高血压的药物。

　　老年高血压治疗有其难点。首先 ,老年ＩＳＨ血压难以调节到理想水平 ,而收缩压是比舒张压更重要的危险因素。在治疗中由于ＳＢＰ与ＤＢＰ一般同时下降 ,ＩＳＨ常由于脉压大而ＳＢＰ降到 120～ 140ｍｍＨｇ时 ,ＤＢＰ已过低 (<70ｍｍＨｇ)。而当ＤＢＰ <65ｍｍＨｇ时 ,心血管事件发生率会上升。ＳＢＰ降到 140ｍｍＨｇ对老年人预防心血管并发症有明显作用 ;但降到120ｍｍＨｇ ,并无更大的益处 ,因此降压治疗的理想目标是 120～ 140/70～ 80ｍｍＨｇ。其二 ,老年高血压血压波动大 ,非常有“老年相对低血压” ,包括卧位时高血压 ,起身后血压突然下降20～ 30ｍｍＨｇ以上 ;夜间血压下降超过白天20%,但清晨出现突然血压升高 ;饭后血压明显下降等三种情况。此外 ,老年人因肝肾等功能衰退 ,并常有各种并发症及合并症 ,因此应进行个体化治疗。

　　控制老年高血压 ,防止老年期痴呆的发生及发展尤为重要。虽然所有五大类降压药均可通过控制血压减少卒中的发生 ,但是否有更特异性地保护脑功能的降压药 ,目前正在进行一些研究。 2002年公布的ＳＣＯＰＥ研究结果显示 ,ＡＲＢ类药物坎地沙坦西酯对老年高血压患者认知功能研究初步发现 ,可能由于坎地沙坦西酯含酯类结构 ,使其易进入血脑屏障 ,对脑血管系统的保护作用有一定的潜能。同时坎地沙坦的另一项研究ＡＣＣＥＳＳ(ＡｃｕｔｅＣａｎｄｅｓａｒｔａｎＣｉｌｅｘｅｔｉｌＥｖａｌｕａｔｉｏｎｉｎＳｔｒｏｋｅＳｕｒｖｉｏｒｓｓｔｕｄｙ)证实 ,急性缺血性卒中患者早期服用坎地沙坦西酯 ,可明显减少心血管事件的发病率及死亡率(图 2 ),同时显示坎地沙坦西酯具有独立于降压以外的卒中保护作用。这是首次评价急性期治疗对缺血性卒中预后影响的临床试验 ,为临床医生在预防卒中的再发生方面提供了治疗依据。

　　高血压与认知障碍

　　越来越多的证据证实高血压是全身血管病的重要危险因素 ,包括冠心病、脑血管病、肾血管病和周围血管病。近年来大量的证据提示 ,高血压同时和认知障碍和痴呆相关。

　　认知功能障碍是常见的脑高级功能的障碍 ,严重认知障碍可以导致痴呆 ,所谓痴呆是指指挥性智能的全面障碍。流行病学研究发现 ,高血压病人痴呆和认知障碍的发生率高 ,Ｓｅｕｘ和Ｆｏｒｅｔｔｅ回顾了 12项横断研究发现 ,认知与病人收缩压、舒张压成负相关。Ｅｌｉａｓ等在对Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ进行 12- 14年的纵向研究发现 ,病人最初的血压与其后的认知功能成负相关。

　　种种迹象表明 ,高血压的病人容易发生认知功能障碍和痴呆。另外 ,患有高血压的病人 ,即使没有临床上明显的认知障碍 ,但是严格的神经心理检查也会发现某些方面存在高级功能的障碍。

　　从另一方面 ,有效的抗高血压治疗可以减缓认知障碍的进展。最近完成的一项血管老化流行病学研究 ,对 1389名年龄在 59 - 74岁的老人进行了 4年的随访 ,发现 167例患有高血压 ,其中 81例使用各种抗高血压药物进行降压治疗。在未治疗组 ,血压水平与认知功能的减退有相关关系 ,ＭＭＳＥ下降超过 3分。高血压造成认知功能减退的相对危险度为 4. 3,使用降压治疗后相对危险度为 1. 3。这项研究提示 ,降压治疗可能具有认知保护功能。这项开放研究随后得到另外三项双盲安慰剂对照随机试验的证实。欧洲收缩期高血压研究 (Ｓｙｓｔ-Ｅｕｒ)共纳入 2418例单纯收缩期高血压的 60岁以上患者 ,使用ＭＭＳＥ、ＤＳＭ -Ⅲ、Ｈａｃｈｉｎｓｋｉ缺血量表和影像技术进行评价 ,随访 2年后 ,按照ＩＴＴ分析 ,安慰剂组中痴呆发生 21例 ,积极降压治疗组发生 11例 ,积极降压治疗可以减少痴呆 50%。最近完成的ＳＣＯＰＥ研究 ,其次要终点是评价降压治疗对认知功能减退的预防作用。研究结果表明 ,坎地沙坦西酯组和对照组在降压治疗过程中 ,均显示出对认知功能具有良好的保持作用 ,坎地沙坦西酯在预防痴呆方面有一定的潜能 (图 3)。上述试验进一步证实降压治疗可以预防高血压相关的认知障碍和痴呆。

　　高血压引起认知障碍和痴呆有许多种机制。首先 ,高血压是脑血管病的重要危险因素 ,患高血压的人发生脑梗死的机会增多 ,而脑血管病本身可以导致认知功能低下和痴呆。其次 ,长期高血压可以导致脑白质疏松症(ｌｅｕｋｏａｒａｉｏｓｉｓ),后者可以引起认知功能低下和痴呆。第三 ,高血压同样是Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病的重要危险因素 ,而越来越多的证据提示Ａｌｚｈｅｉｍｅｒ病有血管因素的参与。第四 ,通过影响心理和其他不明的因素影响认知。当然 ,降压治疗理所可以保护高血压病人的认知。但是也不能否认一些降压药物除了降压以外 ,还有直接的神经保护作用。