病历摘要

　　患者 ,女 , 20岁。因“心悸、多汗、多食 2年 ,发热、咽痛 1周”于 2002年 10月 20日入院。患者 2年前出现心悸、多汗 ,食量增多 ,伴有大便次数增多 ,为糊状稀便。平时情绪易激动 ,怕热 ,体重进行性下降 ,一直未治疗。 2年内体重下降 10余公斤。 2002年 9月 ,当地医院检查Ｔ34.9 5ｎｇ/ｍｌ(正常值 0. 9～ 2. 2)、Ｔ4288. 68ｎｇ/ｍｌ(正常值 57～ 120)、甲状腺刺激激素 (ＴＳＨ )8. 07μＩＵ/ｍｌ(正常值 0～ 11)。诊断为“甲亢” ,予他巴唑 5ｍｇ及普萘洛尔 (心得安 )10ｍｇ每日 3次治疗。

　　用药后 ,患者症状有所缓解。 10月 10日复查甲功 ,Ｔ34. 28ｎｇ/ｍｌ、Ｔ4154. 83ｎｇ/ｍｌ、ＴＳＨ 1. 33μＩＵ/ｍｌ。予他巴唑 5ｍｇ2次 /日及普萘洛尔 10ｍｇ心悸时服。 1周前 ,患者受凉感冒 ,发热 ,Ｔ 38.4℃ ,头晕、恶心 ,呕吐数次 ,且食欲差 ,进食减少。在村卫生所检查后予以口服药及输液治疗 (不详 ),并停用他巴唑及普萘洛尔 ,均无效 ,Ｔ高达 >41℃ ,伴畏寒、寒战。 10月 18日查血ＷＢＣ 0. 9 9× 1 09 /Ｌ ,遂来我院急诊。查体 :扁桃体Ⅲ°肿大 ,可见脓性分泌物 ,甲状腺肿大 ,心肺腹 (- )。查ＷＢＣ 0. 6× 109 /Ｌ ,予普萘洛尔、粒细胞集落刺激因子 (Ｇ -ＣＳＦ)及头孢拉定治疗 ,患者仍有高热 ,心率 160次 /分 ,Ｔ >41℃ ,烦躁不安 ,考虑甲亢危象收入病房。

　　既往史自 19 9 6年患“白癜风” ,余无特殊。

　　入院查体Ｔ 40. 7℃ ,Ｐ 156次 /分 ,Ｒ 30次 /分 ,ＢＰ 100/65ｍｍＨｇ ,神清 ,急性病容 ,烦躁 ,呼之能应 ,回答切题 ,检查不合作。全身皮肤、黏膜轻度黄染 ,散在色素缺失斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。突眼 (+ ),眼闭合不全 ,睑轻度浮肿 ,睑结膜苍白。鼻翼煽动 ,咽红 ,扁桃体ＩＩＩ°肿大 ,可见脓性分泌物。颈软 ,甲状腺Ⅱ°肿大 ,未及结节 ,可闻及持续性血管杂音。双肺呼吸音清 ,心界饱满 ,心率 1 56次 /分 ,律齐 ,未闻及病理性杂音 ,腹软无压痛 ,肝脾 (- ),肠鸣音活跃。双下肢无可凹性水肿。双侧腱反射正常 ,病理征未引出。

　　入院诊断甲状腺功能亢进甲亢危象 ?化脓性扁桃体炎粒细胞缺乏白癜风

　　诊治经过患者于入院当日下午出现嗜睡、寒战、高热 ,并频繁呕吐、腹泻呈稀水样便 ,大便失禁。Ｔ 40. 7℃ ,ＢＰ 100/50ｍｍＨｇ ,ＨＲ 160次 /分。实验室检查 :ＷＢＣ 700/μｌ,Ｔｂｉｌ 3. 81ｍｇ %,Ｄｂｉｌ3 . 33ｍｇ %,Ｋ 3. 4ｍｍｏｌ/ｌ,Ｃａ 7. 4ｍｇ %。随即给予面罩吸氧 ,快速补液 ,补钾、钙 ;同时给予Ｇ -ＣＳＦ 300μｇ、头孢拉定、甲硝唑 ,普萘洛尔 ,利血平 ,异丙嗪 ,思密达 ,培菲康等。当晚出现血压下降60/40ｍｍＨｇ,立即给予 706代血浆、去甲肾上腺素 ,以后多巴胺持续泵入。经上述处理后病人血压回升 ,尿量增多 ,体温波动于 38. 5℃左右 ,ＨＲ 120～ 130,腹泻减轻。 10月 21日因病人症状持续不缓解 ,并再次出现频繁呕吐、腹泻 ,随给予复方碘溶液 3ｍｌ静脉持续滴入 ,并补充白蛋白 10ｇ/ｄ。ＷＢＣ回升至 1480/μｌ。在随后的 4天内病人生命体征平稳 ,体温逐渐降至正常 ,呕吐停止 ,腹泻逐渐减轻。期间出现咳嗽、咳大量黄白色痰 ,胸片双肺散在片状影 ,左肺为主。痰涂片 (- ),体温再次上升 ,ＷＢＣ 11400/μｌ。给予头孢吡肟抗感染 ,并加强呼吸道护理。 10月 25日病人体温降至正常 ,腹泻停止 ,继续给予碘溶液 1. 5ｍｌ静脉滴入 ,ＷＢＣ 5700/μｌ。

　　甲功 :抗甲状腺球蛋白 (Ａｎｔｉ-ＴＧＡｂ)28. 2Ｕ/ｍｌ;抗甲状腺微粒体 (Ａｎｔｉ-ＴＰＯＡｂ)1670. 2Ｕ /ｍｌ。促甲状腺激素受体抗体 (ＴＲ -Ａｂ)188 . 2Ｕ/Ｌ。甲状腺球蛋白 (ＴＧ)4 12 . 5ｎｇ/ｍｌ。骨髓 :未见异常。血沉 45～ 70ｍｍ /1小时。血培养 (- )。

　　2002年 10月 26日、27日继续静脉碘剂治疗 ,维持其他治疗基本同前。 2002年 10月 28日予以口服碘剂 (30滴 /日 )治疗 ,减少静脉补液量 ,尝试胃肠道营养。患者一般情况进一步好转。无发热、腹泻、呕吐等 ,咳嗽、咯痰症状减轻。

　　病例讨论

　　冯凯医师患者为年轻女性 ,病史中有典型的多汗、多食、易饥、消瘦 ,结合Ｔ3、Ｔ4、ＦＴ3、ＦＴ4增高 ,ＴＳＨ降低 ,故诊断甲亢明确。患者有突眼 ,甲状腺弥漫性增大 ,有白癜风病史 ,ＴＲ -Ａｂ显著增高 ,故病因首先考虑为Ｇｒａｖｅｓ’病。患者在他巴唑治疗后出现粒细胞缺乏 ,再合并了扁桃体感染 ,近日来体温超过 39℃ ;ＨＲ超过 160次 /分 ;消化道症状及中枢神经系统症状明显 ;并有血压下降 ,心功能不全等症状 ,故甲亢危象诊断成立。因考虑甲亢危象 ,因而入院后不久即使用碘剂 ,同时予以抗感染以及Ｇ -ＣＳＦ等治疗 ,经过数日的抢救 ,病情得到控制。考虑下一步治疗 ,因患者曾在用他巴唑治疗过程中出现粒缺 ,如再使用丙基硫氧嘧啶 (丙嘧 )或锂剂均有可能加重粒细胞缺乏 ,因此不能采用。而同位素 131Ｉ治疗在未生育的青年女性中为相对禁忌 ,且已使用碘剂治疗 ,如为进行同位素 131Ｉ治疗而停用碘剂将导致病情加重 ,且同位素 131Ｉ治疗后早期可出现甲状腺激素的释放 ,也可能出现病情加重 ,因而不考虑同位素 131Ｉ治疗。在我院曾有甲状腺动脉栓塞的先例 ,国内外也有报道 ,但疗效欠佳 ,在本例患者中是否适用 ?目前 ,应首先选择手术治疗 ,患者碘剂使用已有10日 ,应限期手术。因此提请查房 ,目的为明确手术时机及术前的准备工作如何开展 ,大剂量普萘洛尔对手术以及麻醉是否有不利影响 ?围手术期的监护治疗措施以及是否可以考虑甲状腺动脉栓塞等。

　　戴为信医师患者甲亢诊断明确。曾在外院使用他巴唑有一定疗效。但用药前后均未查血白细胞。此次以高热、精神症状、胃肠道症状、心动过速同时合并粒缺入院 ,因此考虑为重症甲亢 ,主要由感染引发 ,开始并未确诊甲亢危象 ,希望在控制住感染后能有机会行 131Ｉ治疗。因此 ,入院第一天的治疗主要是针对感染和粒缺进行。文献报道 ,使用他巴唑出现粒缺的病人换用丙嘧后 ,有7 0%仍会出现粒缺。因此 ,未再使用丙嘧。而以普萘洛尔对症治疗 ,Ｇ -ＣＳＦ升白细胞 ,并加强抗感染。经过一天的治疗后 ,患者高热、心动过速有所控制 ,而胃肠道症状仍加重 ,神志不清也加重。此时 ,考虑患者为甲亢危象 ,因而使用了碘剂治疗。从以后的治疗效果看来 ,当时诊断是正确的 ,治疗措施是得当的。目前患者的甲亢危象基本得到控制 ,下一步应考虑手术治疗 ,而丙嘧肯定不能用 , 131Ｉ治疗也不适用。国外报道和国内经验表明 ,手术与甲亢危象之间无必然联系。

　　白耀医师患者诊断甲亢危象明确。虽然甲亢危象多见于毒性结节性甲状腺肿的患者 ,但是 ,患者ＴＲ -Ａｂ很高 ,甲状腺也呈均质性肿大 ,因此 ,患者应诊断为Ｇｒａｖｅｓ’病。目前的治疗很成功。

　　此次发生危象的诱因是感染 ,粒缺为感染的诱因。患者粒缺考虑与他巴唑的使用有关 ,属迟发的过敏反应。因此 ,临床使用抗甲状腺药物一定要定期监测血象和肝肾功能。甲亢危象预后较差 ,病死率为 2 0 %～ 80%。从目前情况分析 ,本例患者在治疗初期 ,是否应更早使用碘剂 ?当然 ,临床中很难准确掌握用碘剂的时机。另外 ,氢化考的松的用量也偏小。甲亢危象的病人 ,多数都存在肾上腺皮质功能不足 ,而且在合并抗菌素使用时 ,短期使用较大剂量激素合并感染的发生率较低。虽然患者目前治疗比较成功 ,但今后治疗仍应重视。患者下一步应首选手术治疗。 131Ｉ治疗在未生育的年轻女性中应属禁忌证 ,况且患者已使用碘剂 ,如果为了 131Ｉ治疗再停用碘剂 ,风险太大。目前应加大普萘洛尔的用量 ,可考虑 80ｍｇ 3次 /日。

　　连小兰医师总结我院 19 82年至今 11例甲亢危象的病例 ,其中有 6例救治无效死亡。死亡患者年龄偏大 , 49～ 60岁 ,主要死于快速心房纤颤 ,或不明原因呼吸心跳骤停 ,可疑肺栓塞。而该例为年轻患者 ,既往无心肺疾患 ,心肺功能储备良好 ,因而治疗疗效好。

　　史轶蘩医师根据以前的经验 ,对于甲亢危象前期的患者 ,积极治疗后多数预后良好。而明确诊断为甲亢危象者 ,多数救治无效死亡。不论是甲亢危象还是危象前期的患者 ,都应使用碘剂 ,不要犹豫。因此 ,此例患者应更早用碘剂。年轻大夫应注意从此例患者中汲取经验和教训。考虑此次患者甲亢危象的诱因是感染 ,但是否有营养差、劳累及其他应激状态等诱因 ,应进一步明确。对甲亢危象的患者应积极寻找诱因 ,特别是感染灶。既往甲亢危象患者如果肝功能异常 ,预后极差。此例患者虽然胆红素有升高 ,但肝功能一直正常 ,胆红素也很快降至正常 ,这也是抢救成功的原因之一。患者碘剂已使用 10日 ,下一步应尽快手术治疗。在手术前 ,应注意改善患者的一般状况 ,加强病人的营养支持。

　　唐伟松医师 (外科 )患者诊断为甲亢危象明确 ,前阶段的治疗也是成功的。下一步应行手术治疗。但患者甲亢危象刚得到控制 ,目前心率仍偏快 ,皮肤潮湿 ,体质虚弱 ,应再加强术前的准备工作 ,特别是加强营养支持 ,继续使用碘剂。对于甲亢治疗 ,国外有通过栓塞甲状腺上、下动脉治疗的经验 ,但只是起到暂时作用 ,因侧支循环很快可建立。也有行微小动脉栓塞的 ,但经验不多 ,且有栓剂逆流至颈内动脉的风险。手术操作可能引起血Ｔ3、Ｔ4升高 ,但目前我院没有发现由手术导致甲亢危象者。患者碘剂使用已 10日 ,应在 2周内手术治疗。手术中应掌握甲状腺切除的比例 ,术后残留甲状腺组织 <5ｇ ,甲亢复发的几率 <5%。手术中应先处理甲状腺的静脉 ,并尽量避免对甲状腺组织的触动 ,以避免甲状腺素的过多释放。患者术后应常规使用氢化考的松 ,减轻手术的应激反应 ,使用时间短 ,多不会引起感染。

　　麻醉科医师目前观点认为术前使用普萘洛尔对患者术中心功能的影响不大 ,但患者应在术前1日停用普萘洛尔 ,术中换用短效 β受体阻滞剂 ,合并使用氢化考的松 ,手术中的安全性好。目前普萘洛尔用量对手术是安全的 ,可继续使用。

　　金自孟医师碘剂最长可用至 4周 ,再长时间则“逸脱”的危险很大。甲亢病人对普萘洛尔耐受性很好 ,最大用量可达 360ｍｇ/ｄ。

　　宁志伟医师目前甲亢危象的诊断比较抽象 ,临床有时不好判断。ＪＣＥＭ曾报告用打分的方式来客观诊断甲亢危象 ,不知在中国是否适用。如果根据其标准 ,该例患者在入院初期即可明确诊断为甲亢危象 ,因而可更早使用碘剂治疗。

　　综合意见

　　患者诊断甲亢危象明确 ,目前治疗准确有效。下一步应注意患者的营养支持 ,继续使用碘剂及大剂量使用普萘洛尔 ,改善患者一般状况 ,尽快行外科手术治疗。

　　随访

　　继续给予患者控制感染 ,升白细胞及营养支持治疗 ,大剂量普萘洛尔 (320ｍｇ/ｄ ,术前改服倍他洛克治疗 ,并将剂量逐渐减为 50ｍｇ/ｄ)控制甲亢症状 ,口服碘剂进行术前准备 ,在经过充分治疗4周左右 ,对患者成功地进行了甲状腺大部切除手术。患者术中 ,术后生命体征平稳 ,术后一周痊愈出院。