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1、病例简介
患儿 ,女 , 9岁 ,因发热并心前区不适在当地卫生院就诊。查体闻及心律不齐及收缩期杂音。遂作下列检查 :ＡＳＯ >500ＩＵ ,ＥＳＲ :50ｍｍ/ｈ,心电图示心律不齐 ,频发房性期前收缩。诊断“风湿热心脏炎”。在当地予“青霉素、阿司匹林”等药物治疗。 1周后心前区不适好转 ,仍发热 ,诉头痛难忍 ,即转入我院。入院查体 :Ｔ :3 8. 8℃ ,面色较苍白 ,痛苦面容 ,全身皮肤未见出血点 ,心率 108次 /ｍｉｎ ,节律齐 ,无杂音 ,肝右肋下 3. 0ｃｍ ,脾左肋下 1. 0ｃｍ ,质韧 ,无叩击痛。查外周血 :Ｈｂ 62ｇ/Ｌ ,ＷＢＣ 52× 109 /ＬＰＬＴ60× 1 09 /Ｌ ,外周血涂片分类见幼稚细胞占 30%。进一步做骨髓穿刺检查 :骨髓增生极度活跃 ,原始和幼稚细胞占 9 0%,诊断急性淋巴细胞型白血病Ｌ2型 (ＡＬＬ -Ｌ2)。家长放弃治疗 ,自动出院。
2、误诊原因分析
急性淋巴细胞型白血病是小儿时期最常见的白血病类型 ,典型临床表现为贫血、发热、出血及脏器浸润所致的症状。不典型病例在发病早期外周血白细胞数正常或减少 ,可不出现幼稚细胞而被漏诊。常须与再生障碍性贫血 ,恶性肿瘤骨转移等鉴别。再障表现为全血细胞减少 ,无肝脾淋巴结肿大 ,骨髓中无幼稚细胞增多。恶性肿瘤骨转移瘤细胞多成堆且可找到原发瘤。以发热、关节痛为表现者常须与风湿或类风湿性关节炎鉴别 ,而以风湿热心脏炎为首发表现者少见报道。该患儿早期表现为心前区不适及发热 ,使基层医生仅局限于结缔组织病的筛查 ,且现在多数医院采用自动分析仪分类计数而少用外周血涂片检查 ,外周血中可能出现过的幼稚细胞被忽略 ,因而未能及时作骨髓穿刺检查。
提示 :急性淋巴细胞型白血病 (ＡＬＬ)自然病程平均约 3个月 ,及早确诊尤为重要。首先 ,应及时详细地追问病史 ,初步排除其他发热性疾病。其次 ,应熟知ＡＬＬ的发病年龄。对长期发热的患者 ,应做发热待查的相关筛查 ,骨髓细胞学检查是确诊ＡＬＬ的关键。再次 ,不典型ＡＬＬ症状轻重不一 ,临床表现复杂多样 ,宜耐心细致地作全面的体格检查 ,综合所有的阳性体征和辅检资料 ,全面考虑 ,以避免漏诊。
