金秋时节 ,一年一度的“老人节”和“世界骨质疏松日”又来到了。ＷＨＯ将 21世纪第一个十年确定为“骨与关节病的十年” ,要求将人群中的类风湿性关节炎 (ＲＡ)、骨质疏松 (ＯＰ)和骨关节炎(ＯＡ)的预期发病率降低 25%。我国卫生部 10月 12日也正式启动中国的“骨骼与关节健康十年行动”。在近日召开的海峡两岸骨病研讨会上 ,中国保健科技学会骨质疏松和骨关节病委员会推出了我国第一个原发性骨质疏松症预防和治疗指南 (讨论稿 ) ,现作为给医生及病人的建议摘要发表 ,以期加快和促进我国这一领域的治疗、预防和科研工作。

　　骨质疏松症诊断标准

　　世界卫生组织制定了以骨密度测量为基础的诊断骨质疏松症的标准 ,这适用于白人妇女任何部位的骨密度测量。也可作为我们的参考。

　　正常 :ＢＭＤ(骨密度 )值低于正常年轻成人骨密度在一个标准差之内(Ｔ值高于 -1)

　　骨量丢失 :ＢＭＤ值低于正常年轻成人的骨密度在 1到 2.5个标准差之间 (Ｔ值在 -1到 -2.5之间 )

　　骨质疏松症 :ＢＭＤ值低于或等于正常年轻人 2.5个标准差 (Ｔ值低于等于 -2.5)。有过一次或多次骨折经历的都肯定有严重的或确诊骨质疏松症。

　　虽然上述定义对于进行骨质疏松的普查非常必要 ,但是不应当作为决定治疗方案的惟一依据。

　　哪些人应测骨密度

　　65岁以下的具有一个或多个骨质疏松骨折危险因素的绝经后妇女和 65岁以上的无论有无骨质疏松危险因素的妇女和男性。

　　绝经后并发骨折的妇女 (用来确诊和了解疾病严重程度 )。

　　本人要求治疗骨质疏松的妇女和男性。

　　长期使用药物干预的妇女。

　　危险因素及高危人群

　　一、危险因素 ( 1)年龄 :50岁以上。 ( 2)性别 :女性。 ( 3)种族 :白种人 >黄种人 >黑种人。 ( 4)家族史和成年后的骨折史。 ( 5)身材矮小。 ( 6)不良嗜好如吸烟、酗酒、嗜咖啡等。 ( 7)性激素缺乏 :如围绝经期、低睾酮分泌等 ,或双侧卵巢切除等。

　　( 8)长期低钙摄入。

　　( 9 )长期使用类固醇类药物。

　　( 10)长期缺乏运动或长期卧床。

　　( 11)亚健康或疾病状态 ,如内分泌疾病 ,营养代谢性疾病 ,类风湿性关节炎 ,严重肝病等。

　　( 12)治疗药物的影响 ,如 :糖皮质激素 ,肾上腺激素 ,铝剂 ,锂剂 ,抗癫痫药 ,甲状腺素等。

　　二、高危人群 ( 1)围绝经期妇女 ( 2) 65岁以上老人( 3)亚健康或疾病状态的人群( 4)易跌倒者

　　为患者做哪些检查

　　一般将原发性骨质疏松症分为两型 :Ⅰ型即绝经后骨质疏松症 ,Ⅱ型即老年性的骨质疏松症 ,都属于退行性的骨质疏松症。

　　一、病史采集 :(略 )二、症状 :疼痛 ,四肢乏力 ,下肢肌肉痉挛。

　　三、体征 :身长缩短 ,脊柱变形 (驼背 ,脊柱侧弯 ) ,指趾甲变软易裂。

　　四、Ｘ线检查 :用于普查筛选或在无骨密度仪的单位 ,Ｘ线依然是一种具有参考意义的检查手段。检查部位包括 :脊椎、股骨、股骨颈、桡骨、掌骨及跟骨。建议使用的判断方法有 :1、Ｓｉｎｇｈ指数法(为Ⅶ分度法 )Ⅳ度以下为骨质疏松。

　　2、脊椎Ｘ线检查。

　　Ｘ线片质量要求 :应拍摄常规正侧位胸椎 (胸 2-胸 12)或腰椎 (胸 12-骶椎 )Ｘ线平片 ,双侧终板边缘应处于基本重叠位 ,每个椎体后缘要重叠 ,不可出现“双先征”。

　　脊椎骨质疏松评估可参考如下分度法 (日本井上哲郎 ) :以第 8胸椎或第 3腰椎为中心的侧位平片进行评估 ,将骨质疏松分为Ⅲ度。

　　生化和免疫学检查

　　血钙、血磷、血镁 ,24小时尿钙测定 ,空腹尿钙 /肌酐比值等。

　　反映骨形成的检查如 :血清骨碱性磷酸酶 ,血清骨钙素 ,Ⅰ型前胶原羧基端前肽等。

　　反映骨吸收的检查如 :血清抗酒石酸盐酸性磷酸酶 ,尿吡啶啉 ,Ⅰ型胶原交联氨基或羧基末端肽等。

　　药物治疗

　　防治骨质疏松的药物主要有 :1、抗骨吸收药物 ,如降钙素、双膦酸盐、雌激素等 ;2、促骨形成药物 ,如氟化物等 ;3、促进骨矿化药物 ,如钙制剂、维生素Ｄ类等。此外 ,如甲状旁腺素、生长激素、同化激素、生物雌激素、选择性雌激素受体调节剂等 ,有的尚未广泛用于临床 ,有待进一步评估。

　　目前临床常用的药物有 ,钙剂、降钙素、阿伦膦酸盐、活性维生素Ｄ。钙剂的每日元素钙摄入量推荐为 800～ 1000ｍｇ,维生素Ｄ为 400ＩＵ。

　　应告知病人如何降低骨折的危险因素 ,尤其需告知他们 ,要将钙、维生素Ｄ的摄入 (按中国营养学会推荐量 )作为药物治疗骨质疏松的一个环节。必须要有足够的证据证明某一方法可以防止骨折及其后遗症 ,并且符合低成本高效益的原则。

　　此外 ,美国国立卫生研究院等机构的大量研究表明 ,用雌孕激素替代疗法防治骨质疏松 ,治疗组里髋关节骨折与结直肠癌风险降低 ,但中风、心脏病发作、乳腺癌、静脉血栓的危险增加 ,因此应审慎权衡。

　　特别要提到中医在治疗中应用“肾主骨”“肝肾同源”理论 ,取得较好防治效果 ,应鼓励防治骨质疏松中药的研制工作。

　　非药物防治与康复

　　1、物理疗法 ,包括磁疗、水疗、蜡疗、光疗等 ,在消炎止痛方面有一定效果 ,对骨质疏松的防治作用需要积累更多的临床资料。

　　2、提倡每天步行半小时和做“健骨操” ,用简单易行的运动方式增进骨骼健康。

　　3、在骨折后的病人中 ,体疗康复也是有效的策略 ,可以明显恢复功能和减低残疾程度。

　　骨质疏松症的三级预防

　　一级预防是无病防病 ,提倡人们增加户外活动 ,接受阳光照射 ,进行不同年龄段的承重运动 ,均衡营养 ,增加钙摄入 ,控制体重 ,戒烟 ,限酒 ,使人们在儿童期、青春期、孕乳期、成人期 ,能够储备更多的骨矿物 ,争取获得理想的峰值骨量。

　　二级预防是有病早治 ,通过药物与非药物治疗 ,缓解骨痛 ,提高生活质量。

　　三级预防是综合防治 ,重点是防止骨折 ,改善肌力和视力 ,提高平衡和反应能力 ,防碰 ,防摔 ,防骨折。如发生骨折 ,应由专科医生进行治疗康复 ,防止并发症的发生。

　　骨密度测量 (骨量定量检查)

　　骨密度测量依据建议将髋部骨密度测量作为基本测量手段 ,腰椎作为参考。在临床上使用Ｔ值作为诊断标准。 2001年ＮＩＨ专家会议强调 :应将骨密度和骨折危险因素结合考虑。

　　骨密度测量技术双能Ｘ线吸收法 (ＤＸＡ或ＤＥＸＡ) ,其辐射量为胸片的 1/10。

　　单能Ｘ线吸收法 (ＳＸＡ)和外周骨双能Ｘ线吸收法 (ｐＤＸＡ或 ｐＤＥＸＡ) ,只需测量前臂骨 ,指骨及跟骨的骨密度。

　　Ｘ线成像吸收法 (ＲＡ)与ＳＸＡ有同样的准确性和精确性。

　　定量ＣＴ(ＱＣＴ)可以和ＤＸＡ方法测量的脊椎骨的值互相转换。

　　定量超声可用来评价跟骨、胫骨、髌骨等相对表浅的骨 ,无辐射。

　　采用不同仪器测量的结果无可比性。

　　骨密度测量仍然存在一些尚待解决的问题 ,包括不能反映骨转换、骨结构、骨的机械特性和抗骨折能力 ,无法排除种族、地区、体重、骨质增生的影响和干扰 ,价格昂贵等。

　　运动处方

　　1、处于骨量增长期 30岁以前人群的运动处方 :频率每周 5～ 7天 ,每次 30～ 180分钟 ,如各种球类运动、跳舞、体操等。

　　2、处于峰值骨量期 30～ 45岁人群的运动处方 :频率每周 5～ 7天 ,每次 30～ 60分钟。中等强度运动以慢跑为例 ,8公里以内每日一次。可参加一些与年轻人一样的体力活动。

　　3、处于骨量丢失期人群的运动处方 :频率每周 5～ 7天 ,每次 30～ 60分钟。强度因人而异 ,心率在 100～ 130次 /分。加强腰部肌肉锻炼 ,多做髋膝关节内收、外展、屈伸练习 ,如健身操、太极拳、跳舞、扭秧歌、慢跑、散步等。

　　4、病理状态下的体疗康复运动 :应在医生和健身专家指导下进行。可低强度慢走 ,心率在 100次/分以下 ,每天 1～ 2次。

　　解释 :什么叫中等强度运动 ?

　　美国提出的中强度体力活动的推荐热能消耗数值为 150ｋｃａ/ｄ,主要指快走 (每小时 6.5公里 )这种最常用的中等强度体力活动。我们推荐的中等强度运动自我评价的简易方法是以心率和主观疲劳感为标准。即心率要达到最大心率的 60%～ 80% ,即主观感觉稍疲劳 ,10分钟后可以恢复的运动状态。推荐的运动试验方案可用来测最大心率 ,包括 12分钟行走 ,6分钟跑及 12分钟跑适合于评估正常人群运动能力。可以根据自己的体质状况来选择合适的运动测试方案来评测最大心率。