病例男 , 30岁。三年前因胆石症行胆囊切除术 ,术中发现肝、脾肿大 ,质硬 ,并有少量腹水 ,诊为肝炎后肝硬化合并腹水。三年来 ,一直服中西药进行保肝利尿治疗。但效果不佳 ,仍感乏力、腹胀、心悸、气短 ,并且双下肢浮肿 ,相继转诊 2～ 3所医院 ,最后转入某医院传染病科。再次询问病史 ,病人既往无慢性肝炎史 ,无受血史 ,家族中无肝病病人。体检 :巩膜无黄染 ,无肝掌及蜘蛛痣 ,颈部可见颈静脉轻度怒张 ,有奇脉 ,心肺听诊未闻明显异常 ,仅心音弱而遥远 ;腹水征阳性 ,双下肢轻度可凹水肿。化验检查 :血尿便常规检查正常 ,肝功能ＡＬＴ7 8Ｕ/Ｌ ,Ａ/Ｇ(39 ｇ/39ｇ)比值 1. 0,肝炎病毒学检测甲至戊型肝炎病毒标记物均阴性 ,Ｂ超提示 ,肝右叶厚 15ｃｍ ,肝内回声欠均匀 ,门静脉内径1. 4ｃｍ ;脾厚 4. 5ｃｍ ,肋下 3ｃｍ ,胆囊缺如。心电图显示 ,ＱＲＳ波低电压 ,Ｔ波低平 ;胸部Ｘ光片显示 ,心脏边缘可见钙质沉着 ;肘静脉压为24ｃｒｎＨ20,明显升高。转院后诊断考虑为缩窄性心包炎可能性大。外科手术开胸后 ,测中心静脉压为 21ｃｍＨ2Ｏ。切除钙化心包膜后 ,中心静脉压下降到 7～ 9ｃｍＨ2Ｏ。几日后肝、脾均有所回缩 ,腹水消退 ,症状亦缓解 ,此例确诊为缩窄性心包炎。

　　案例分析此病例误诊为肝硬化腹水长达三年之久。缩窄性心包炎病因多为结核性 ,发病年龄以青壮年为多。由于慢性炎症使心包纤维化 ,甚至钙化 ,使心脏及大血管根部受压 ,造成循环功能不全 ,静脉回流受阻 ,而出现肝脾肿大、腹水、下肢水肿、轻度低白蛋白血症 ,易与肝硬化腹水误诊。但细致询问病史 ,病人无慢性肝炎病史 ,无慢性肝病症状及体征 ,而心悸、气短日渐加重 ;体检见轻度颈静脉怒张及奇脉 ;心电图提示 ,ＱＲＳ波低电压 ,且Ｔ波低平 ;胸部Ｘ光片提示 ,心脏边缘可见间断钙质沉着 ,故缩窄性心包炎诊断基本成立。进一步检测肘静脉压明显升高 ,更说明静脉回流受阻。最后手术证实 ,以上诊断正确。手术切除钙化心包后 ,病人病情缓解。

　　误诊教训主要有以下几点原因 :①没有严格按照肝炎后肝硬化的诊断依据来分析病情 ,而且简单主观地仅从病人出现腹水及浮肿而做出错误诊断。②对病人诊断受原有诊断影响 ,未全面分析研究病人的临床资料 ,造成错误地多次转诊。③未充分利用辅助检查手段 ,如胸部Ｘ光片、心电图等。④对心源性及心血管疾病可引起瘀血性肝损伤和心源性腹水认识不深。

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-5