性链球菌性咽炎是上呼吸道的常见炎症 ,每年因此病就诊人数约有二百九十万之多。虽然应用抗生素治疗后可缓解症状并缩短Ａ群β溶血性链球菌 (ＧＡＢＨＳ)所致的急性咽炎的病程 ,但是这种治疗方法主要是用来根除病原菌 ,减少非化脓性并发症 ,尤其是风湿热的风险。

　　自从 20世纪 40年代之后 ,青霉素就成为了治疗链球菌性咽炎的首选药物 ,多年以来 ,口服制剂 -青霉素Ｖ的细菌清除率接近 9 0%。然而在 20世纪 80年代 ,大量报道指出青霉素治疗失败率逐年上升 ,在一些研究中甚至可高达 30%。 20世纪 80年代末 ,风湿热曾在美国有死灰复燃的趋势 ,但是这种流行是否与青霉素在链球菌性咽炎中治疗失败率的增高有关 ,还是与其它易感因素有关目前尚不明确。

　　虽然青霉素治疗失败率增加的原因不清 ,但是由于体外试验中ＧＡＢＨＳ仍对青霉素保持敏感性 ,最小抑菌浓度 ,要求可抑制 9 0%的微生物 (ＭＩＣ9 0)=0. 012μｇ/ｍｌ,范围为 0. 003～ 0. 024μｇ/ｍｌ)。研究者曾推测青霉素在根除链球菌之前 ,咽腔内其它微生物产生的 β内酰胺酶可消除对 β内酰胺酶敏感的青霉素的活性。因此 ,人们对一代和二代头孢菌素 (对 β内酰胺酶的耐受性增强 )在链球菌性咽炎患者中的疗效进行了研究。研究结果表明 ,此类药物的细菌学失败率约为青霉素治疗失败率的一半。头孢菌素对根除反复链球菌感染患者的ＧＡＢＨＳ亦有一定疗效。头孢地尼为半合成超广谱三代头孢菌素 ,体外抗ＧＡＢＨＳ活性强 (ＭＩＣ9 0=0. 015μｇ/ｍｌ,范围为 0. 008～ 0. 015μｇ/ｍｌ)。头孢地尼的半衰期为 1. 5～ 1. 9ｈ ,可每日给药一次或者两次。头孢地尼不被咽喉部常见菌群产生的 β内酰胺酶所水解。一次性口服头孢地尼 300ｍｇ和 600ｍｇ 4ｈ后 ,扁桃体内的平均药物浓度分别为 0. 28μｇ/ｇ和 0. 44μｇ/ｇ。以上资料提示头孢地尼为治疗链球菌性咽炎的有效药物。

　　我们进行了一项多中心试验 ,以链球菌性咽炎患者为研究对象 ,将两种给药方式的头孢地尼与青霉素的疗效和耐受性进行了对比。

　　资料与方法

　　一、入选标准

　　本研究在美国和加拿大共设立了 25个研究中心。入选患者年龄≥ 13岁 (有 4例患者加入研究时为 12岁 ),有咽腔疼痛、发红的临床症状 ,而且快速链球菌抗原试验为阳性。

　　二、排除标准

　　下列患者不能参加试验 :曾有风湿热或者风湿性心脏病病史 ;扁桃体周围脓肿或者有其它局部侵袭性疾病 ;已知对 β内酰胺类药物高度敏感 ;患有肝脏疾病 ,或者肝酶水平或血浆肌酐值大于正常上限的两倍 ;在第一次服用研究药物之前的三天内曾接受全身性抗生素治疗 (或者截止时间小于五倍的药物半衰期 );妊娠尿检阳性 ;以前曾参加过本研究 ,或者在参加本试验之前 4周内曾服用其它研究性药物。

　　三、治疗方法

　　将患者随机分组 ,以 1∶1∶1的比例分别接受头孢地尼 600ｍｇ每日 1次、头孢地尼 300ｍｇ每日2次或者青霉素Ｖ 2 50ｍｇ每日 4次治疗。头孢地尼和青霉素胶囊外观相同 ;所有患者每日服用的胶囊数量也相同。疗程均为 10天。

　　四、观察指标

　　开始治疗之前 ,记录患者的病史并查体。对下述咽炎的征象和临床症状进行评价和记录 :发热 ;咽部疼痛 ;咽部发红、液体渗出或者肿胀 ;颈部淋巴结触痛。进行ＧＡＢＨＳ咽拭子培养和药敏试验。由中心实验室进行耐受性常规实验室检查 (全血细胞计数和分类 ;血浆尿素氮、血糖、肌酐、肝酶、蛋白和电解质 ;尿液分析 )。在治疗期间 (研究的第 3～ 5天 ),进行一次体格检查和临床以及微生物学随访评价 ,然后在治疗结束后记录两次 ,分别为疗程结束后第 4～ 9天和第 17～ 24天 ,长期随访 (ＬＴＦＵ)。在疗程结束后第 4～ 9天内重复实验室检查。

　　研究期间每次就诊时 ,均需询问患者是否出现不良反应 (服药后 48ｈ内出现的任何不适症状或体征 ,而且由研究者认定可能、很可能或者肯定是由研究药物所致 )。研究者需在不了解患者服用何种制剂的情况下对患者不良反应的强度进行评价 ,包括发生的频率、持续时间、与服用研究药物的关系 ,参加研究时是否即有这方面的问题等。通过体格检查结果和实验室检查值的异常改变对耐受性进行监测。

　　五、疗效判定标准

　　治疗试验 (ＴＯＣ)微生物学和临床检查结果以疗程结束后 4～ 9天随访时的检查结果为准。可评估患者需满足下述标准 :纳入研究时的咽拭子培养ＧＡＢＨＳ为阳性 ;参加研究时至少有一项咽炎的体征或者临床症状 ;ＴＯＣ就诊时行咽拭子培养 ,并对体征和临床症状进行评价 ;服用研究药物时间需≥ 9天。ＴＯＣ之前确定为治疗失败 ,或者因早期治疗无效而同时服用其它抗菌药物的患者仍接受评价 ,但仅需服用 3天研究用药。ＴＯＣ时明确为微生物已根除并且在临床上已治愈的可评估患者如果没有违背其它研究计划的规定 ,则可在疗程结束后 17～ 24天接受检查 (ＬＴＦＵ),以评测远期效果。

　　微生物学评价在ＴＯＣ和ＬＴＦＵ时的微生物学检查中 ,如果ＧＡＢＨＳ的咽部培养为阴性 ,则可定义为根除。通过多位点酶学电泳技术对ＴＯＣ或者ＬＴＦＵ时培养物为阳性的所有患者的ＧＡＢＨＳ分离物进行基因型分析。持续存在定义为ＴＯＣ培养物分离出的ＧＡＢＨＳ基因型与纳入研究时相同 ;复发定义为ＴＯＣ时ＧＡＢＨＳ根除 ,但在ＬＴＦＵ时又在培养物中分离出与参加试验时相同基因型的ＧＡＢＨＳ。如果在ＴＯＣ之前或者之中在培养物中发现了除ＧＡＢＨＳ之外的其它咽部病原体 ,而且与上次就诊相比 ,伴有临床表现或者症状的加重 ,则可定义为双重感染。再感染的定义是在ＴＯＣ和ＬＴＦＵ之间发现了与参加研究时不同ＧＡＢＨＳ基因型的病原体 ,而且伴有感染的临床表现或者症状。

　　临床症状评价如果在ＴＯＣ或者ＬＴＦＵ时所有临床表现和症状都消失或者缓解程度令人满意 ,而且无需进一步的抗菌治疗 ,则患者可定义为临床治愈。ＴＯＣ时治疗无效定义为临床表现或者症状没有明显缓解 ,或者需要进一步的抗生素治疗。复发是指ＬＴＦＵ时临床表现和症状加重或者没有显著缓解 ,或者需要进一步的抗菌治疗。

　　六、统计学处理

　　在ＴＯＣ时通过分类模型方法对治疗的等效性进行分析 ,计算各反应率之间差异的双侧 9 5%可信区间 ,并用预定义的固定标准对结果进行比较 ,确定治疗等效性。以 5%的显著性水平进行验证Ｃｏｃｈｒａｎ -Ｍａｎｔｅｌ-Ｈａｅｎｓｚｅｌ分析 ,以比较头孢地尼和青霉素之间反应率的差异。通过相似分析来比较不良反应的发生率。所有统计学结果均用ＳＡＳ软件进行分析。

　　结果一、一般资料

　　在 19 9 2年 9月至 19 9 4年 1月 ,共有 9 19例患者参加本项试验。参加试验时 ,三个治疗组患者的临床表现和症状、病史和人口统计学特点大致相同 ,具有可比性。

　　试验之初的所有 725份ＧＡＢＨＳ分离物对头孢地尼和青霉素均敏感。头孢地尼的ＭＩＣ范围为 <0. 008～ 0. 120μｇ/ｍｌ,ＭＩＣ50和ＭＩＣ9 0都是 0. 01μｇ/ｍｌ。对于所有分离物来说 ,青霉素的ＭＩＣ均为 0. 12μｇ/ｍｌ。

　　在参加试验的 9 19例患者中 ,对 644例 (70. 1%)患者的疗效进行评价。无法进行评价的主要原因是未能从咽拭子培养物中分离出ＧＡＢＨＳ(19 4例 , 21. 1%);其它常见原因包括未能在指定期间就诊和依从性差 (服药量 <指定剂量的 70%)。在ＴＯＣ时可进行评估的 644例患者中 , 540例(83 . 9 %)在ＬＴＦＵ时亦可进行评价。

　　二、疗效

　　各组患者的细菌根除率和临床治愈率见表 1。在ＴＯＣ时 ,接受头孢地尼治疗的患者微生物根除率明显高于接受青霉素治疗的患者 (头孢地尼每日 1次ｖｓ.青霉素 :Ｐ =0. 02;头孢地尼每日 2次ｖｓ .青霉素 :Ｐ =0. 01)。头孢地尼组的临床治愈率也明显优于青霉素组 (头孢地尼每日 1次ｖｓ .青霉素 :Ｐ =0. 02;头孢地尼每日 2次ｖｓ .青霉素 :Ｐ <0. 01)。头孢地尼每日 1次和头孢地尼每日 2次在微生物学 (Ｐ =0. 9 5)和临床疗效 (Ｐ =0. 52)方面等效。

　　所有治疗组的反应均较持久。在ＬＴＦＵ时 ,即疗程结束后 17～ 24天时 ,ＴＯＣ时为根除的患者的微生物学根除率为 :头孢地尼每日 1次组 9 4. 9 %(166/175);头孢地尼每日 2次组 9 6. 1%(174/181 );青霉素组 9 2. 3%(144/156)。头孢地尼治疗组在ＬＴＦＵ时的临床治愈率也略高 :头孢地尼每日 1次组 9 5. 6%(175/183);头孢地尼每日 2次组 9 8. 4%(188/19 1);青霉素组 9 3. 4%(155/166)。

　　三、耐受性

　　对所有 9 19例患者都进行了耐受性的评价。研究性服药期间或者疗效结束后两天之内不良反应的总发生率在头孢地尼每日 1次组为 31. 1%(9 5/305),头孢地尼每日 2次组为 28. 9 %(88/3 04),青霉素组为 15. 5%(48/310)。两个头孢地尼治疗组的不良反应发生率都高于青霉素治疗组,但其中的绝大多数 (>9 8%)不良反应为轻微至中度。

　　头孢地尼治疗组的最常见不良反应为腹泻 (17. 1%),阴道念珠菌病 (6. 3%),恶心 (4. 1%)以及头痛 (3. 3%)。在头孢地尼治疗组 ,年龄≥ 18岁的患者发生腹泻的比率高于 13～ 18岁的患者(8. 9 %)。青霉素治疗组患者最常见的不良反应为恶心 (4. 2%),腹泻 (3. 5%),头痛 (3. 5%)以及阴道念珠菌病 (2. 2%)。

　　21例患者因不良反应而终止服药 ,其中头孢地尼每日 1次组 16例 (2. 0%),头孢地尼每日 2次组 11例 (3. 6%),青霉素组 4例 (1. 3%)。头孢地尼每日 2次组和青霉素组中断研究的患者的比例无显著差异 (Ｐ =0. 058);所有头孢地尼治疗组患者和青霉素治疗组患者中断研究的比例也没有统计学差异 (Ｐ =0. 13)。两个头孢地尼治疗组腹泻发生率明显高于青霉素组 (Ｐ≤ 0. 001)。 9例头孢地尼治疗组患者因发生腹泻而退出试验。讨论

　　本研究对新型口服头孢菌素 -头孢地尼的两种给药方案和标准的青霉素Ｖ 10日治疗链球菌性咽炎方案进行了比较。细菌清除率和临床治愈率结果显示 ,头孢地尼两种给药方案疗效均明显优于青霉素。尽管两个头孢地尼治疗组不良反应发生率较高 ,但患者对头孢地尼和青霉素均表现出了良好的耐受。头孢地尼治疗组不良反应主要为胃肠道反应 ,最常见者为腹泻。

　　曾有研究报道了头孢菌素能根除ＧＡＢＨＳ的良好特点。Ｐｉｃｈｉｃｈｅｒｏ和Ｍａｒｇｏｌｉｓ对大量比较头孢菌素和青霉素在链球菌性咽炎治疗中的疗效的研究进行了分析 ,将头孢菌素疗效更佳归因于其能够耐受 β内酰胺酶的降解作用。而Ｓｈｕｌｍａｎ等人则将头孢菌素治疗组患者根除率高归因于菌株和实际病原体的根除。

　　目前 ,青霉素仍是链球菌性咽炎的推荐治疗药物。与青霉素相比 ,头孢地尼疗效更佳 ,而且每日 1次或者 2次服药的方式更为简便 ,但是青霉素价格低廉 ,不良反应发生率较低 ,因此仍有一定应用价值。虽然头孢地尼比青霉素价格昂贵 ,但是这种花费又可与青霉素治疗失败后反复检查和反复治疗的费用相抵。这几个因素在选择治疗用药时都应考虑。

　　总结

　　本研究结果提示 ,在链球菌性咽炎的治疗中 ,头孢地尼是一种可良好耐受的有效治疗药物。