左氧氟沙星 (可乐必妥 ＆ｒｅｇ ;,第一制药株式会社 )是氧氟沙星 (消旋体 ,Ｏｆｌｏｘａｃｉｎ)的一个光学活性Ｓ - (- )对映体 ,临床经验表明它是一个安全有效的抗微生物药物。左氧氟沙星既有静脉制剂 ,也有口服制剂 ,而且二者的人体内药物代谢动力学参数几乎完全相同 ,因此特别适用于抗生素的序贯疗法 (Ｓｅｑｕｅｎｔｉａｌｔｈｅｒａｐｙ),也即 ,开始先用静脉治疗 ,病情好转稳定后转为口服治疗。近年来 ,左氧氟沙星在下呼吸道感染方面的应用日益普遍 ,被称为“呼吸喹诺酮(Ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙｑｕｉｎｏｌｏｎｅ)”。

　　1药效学基础

　　左氧氟沙星通过抑制ＤＮＡ旋转酶活性而发挥杀菌作用 ,活性比其右旋体强 8- 128倍 ,为消旋体的 2倍。与消旋体和右旋体相比 ,左氧氟沙星对细菌ＤＮＡ旋转酶的活性比其对哺乳动物拓扑异构酶ＩＩ的活性更具有特异性。

　　试验表明 ,左氧氟沙星无论在体外还是在临床感染中对下列微生物都具有活性 :需氧革兰阳性微生物 :粪肠球菌 ,金黄色葡萄球菌 ,肺炎链球菌 ,化脓链球菌 ;需氧革兰阴性微生物 :阴沟肠杆菌 ,大肠埃希杆菌 ,流感嗜血杆菌 ,副流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、嗜肺军团菌、卡他莫拉菌 ,奇异变形杆菌 ,绿脓杆菌。此外 ,左氧氟沙星对肺炎支原体和肺炎衣原体等非典型病原菌也具有较强的活性。

　　Ｐｒｅｓｔｏｎ等用非常有力的证据表明 ,左氧氟沙星最重要的药效学参数是血清峰浓度 (Ｃ,K,Kｍａｘ-L-L)与药时曲线下面积 (ＡＵＣ),因而它属于浓度依赖型抗生素。这一点与 β -内酰胺类抗生素不同 ,后者最重要的药效参数是血清浓度超过最小抑菌浓度 (ＭＩＣ)的持续时间。根据这一药效学特点 ,左氧氟沙星每日只需给药 1次 ,无需多剂用药。当Ｃ,K,Kｍａｘ-L-L∶ＭＩＣ达到 12:1时可取得最佳治疗结果 ,而ＡＵＣ :ＭＩＣ的最佳截断点是 50∶1。成人单剂口服或静脉用药 500ｍｇ即可获得对肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌的有效杀菌浓度。

　　左氧氟沙星另一个突出的药效学优点是耐药性低。在一项检测了 23, 520个分离株的国际性研究中 ,研究者考察了来自北美洲、南美洲、欧洲、亚洲和非洲 14个国家的肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌对各种抗微生物药物的敏感性和耐药性。尽管这三种细菌对其它药物的敏感性因来源地不同而差异极大 ,但它们对左氧氟沙星均保持了高度的敏感性。

　　Ｍａｓｔｅｒｔｏｎ等进行的研究表明 ,引起社区获得性肺炎 (ＣＡＰ)的微生物分离株 (包括ＭＲＳＡ)对左氧氟沙星的总体敏感率为 9 7. 6%。但李家泰等于 19 9 9年进行的中国细菌耐药性监测研究表明 ,我国的肺炎链球菌对氧氟沙星的敏感率只有 77. 5%,与国外研究结果有较大差距。

　　2药物代谢动力学特点

　　左氧氟沙星口服吸收迅速而完全 ,ｔ,K,Kｍａｘ-L-L为 1- 2ｈ ,绝对生物利用度≥ 9 9 %。这些特点为进行序贯治疗提供了条件。左氧氟沙星体内分布广泛 ,平均Ｖｄ为 112ｌ或 1. 25ｌ/ｋｇ ,蛋白结合率约为 24%- 38%,主要与血清白蛋白结合 ,结合程度与剂量无关。左氧氟沙星组织穿透性强 ,在多种组织和体液中的浓度均与血浆浓度相近或更高 ,通常是这些部位常见细菌ＭＩＣ的数倍。体外实验中 ,左氧氟沙星可主动穿透进入吞噬细胞 ,它在这些细胞中的蓄积 (中性白细胞的胞内 /胞外浓度比高达 8. 8～ 9 . 8)可能会增强对细胞内病原的活性。左氧氟沙星的处置呈线性、二室开放模型 ,一级速率消除。肝代谢少 ,主要 (61%- 87%)以原形经肾消除 ,粪便排泄 <4%,总清除率为144- 226ｍｌ/ｍｉｎ。消除ｔ1/2为 6- 8ｈ。抗生素后效应 (ＰＡＥ)可达 3- 4ｈ。

　　3临床应用

　　左氧氟沙星静脉和口服制剂获ＦＤＡ批准的适应证包括尿道感染 (有或没有并发症 )、慢性支气管炎、社区获得性肺炎 (ＣＡＰ)(包括耐青霉素的肺炎链球菌 )、皮肤和软组织感染 (有或没有并发症 )及上颌窦炎。本文重点介绍左氧氟沙星序贯疗法治疗下呼吸道感染的临床应用文献。

　　3. 1比较静脉和 /或口服左氧氟沙星与头孢曲松和 /或头孢呋辛酯治疗成年人ＣＡＰ的疗效和安全性的多中心随机研究

　　Ｆｉｌｅ等进行了一项前瞻性、多中心、随机开放、有效药物对照的临床试验 ,共入选 59 0例诊断为ＣＡＰ的病人。病人随机分组 ,一组用左氧氟沙星 500ｍｇｏ .ｄ. 7- 14ｄ ;另一组用头孢曲松 1或 2ｇｂ.ｉ.ｄ .ｉ.ｖ. 7- 14ｄ,和 /或头孢呋辛酯 500ｍｇｂ .ｉ.ｄ . ｐ .ｏ. 7- 14ｄ。头孢菌素组的病人根据研究者的判断可以联合应用红霉素或多西环素。研究结果见表 1。

　　表 1左氧氟沙星和头孢菌素治疗ＣＡＰ的比较

　　左氧氟沙星头孢菌素 9 5%ＣＩ随机分组病例数 29 529 5临床可评价病例数 226(77%)230(78%)微生物学可评价病例数 128(43%)144(49 %)

　　临床可评价病例的临床成功率 9 6%9 0%- 1 0. 7%- 1. 3%

　　微生物学可评价病例的临床成功率 9 8%88%- 15. 7%- 3. 2%

　　微生物学可评价病例的细菌清除率 9 8%85 %- 21. 6%- 4. 8%

　　456例病人可进行临床疗效评价 :左氧氟沙星组 226例 (住院 122例 ), 2. 2%静脉治疗 ,6 1%口服治疗 , 37%进行序贯治疗 ;头孢曲松 /头孢呋辛酯组 230例 (住院 134例 ),静脉治疗、口服治疗和序贯治疗的病人分别占 2. 2%、50%和 48%。两组可评价病人平均总疗程均为 11. 7ｄ。左氧氟沙星静脉和口服的平均疗程分别为 3. 4ｄ和 10. 6ｄ ,头孢曲松和口服头孢呋辛酯的平均疗程分别为 3. 4ｄ和 10. 3ｄ。用头孢菌素治疗的可评价病人中 , 50例 (22%)接受了红霉素或多西环素治疗。

　　治疗结束后 5- 7ｄ的临床有效率 (治愈和显效 )左氧氟沙星为 9 6%,对照组为 9 0%。左氧氟沙星和对照组的临床失败率分别为 3. 5%和 9 . 6%。住院病人中 ,左氧氟沙星组病死率为 1. 4%,头孢曲松 /头孢呋辛酯组的病死率为5. 6%。研究者认为 ,左氧氟沙星在临床和微生物疗效方面都优于头孢菌素。

　　3. 2左氧氟沙星静脉 /口服序贯疗法与头孢曲松单药治疗住院病人严重肺炎的疗效比较研究

　　这是一项多国 (13个国家 )、多中心 (64个中心 )的开放随机研究。 619名病人分别接受左氧氟沙星 500ｍｇｂ .ｉ.ｄ . (314名 )或头孢曲松 4ｇｏ .ｄ .ｉ.ｖ . (305名 )。左氧氟沙星组病人开始都用静脉治疗 ,在治疗第 3- 5ｄ(至少静脉给药 4次 ),若临床体征和肺炎症状改善 ,则改用口服制剂。疗程由研究者决定 ,但除非治疗失败 ,否则不得短于 5ｄ。建议在退热后继续治疗 2ｄ。主要疗效评价指标为治疗结束 2- 5ｄ后的临床治愈率。

　　左氧氟沙星组的大多数病人 (87%)进行了序贯治疗 ,静脉和口服治疗的时间分别为 4ｄ和 5ｄ。头孢曲松的疗程平均为 8ｄ,与左氧氟沙星无显著差异。头孢曲松组因治疗早期失败而退出的病人较多 (22例ｖｓ . 14例 ,Ｐ =0. 05)。左氧氟沙星和头孢曲松的ＩＴＴ治愈率及ＰＰ治愈率均相近 (见表 2)。两个治疗组的死亡率无显著差异。上述结果表明 ,在住院肺炎病人的治疗中 ,左氧氟沙星无论是静脉给药还是序贯治疗 ,临床效果均与静脉给药的头孢曲松相同。表 2左氧氟沙星和头孢曲松治疗住院病人肺炎的比较左氧氟沙星头孢菌素 9 5%ＣＩ随机分组病例数 (ＩＴＴ)319 306临床可评价病例数 (按研究方案筛选病例 )274(86%)262(86%)

　　临床治愈 ,ＩＴＴ76%75%- 5. 7%+ 7. 8%临床治愈 ,ＰＰ87%86%- 9 . 8%+ 6. 8%细菌清除率 71/82(87%)9 2/106(87%)-12. 8%+ 11%ＩＴＴ (Ｉｎｔｅｎｓｉｏｎ -ｔｏ -ｔｒｅａｔ)=意向治疗(全部用药的患者 )

　　ＰＰ (ｐｅｒ-ｐｒｏｔｏｃｏｌ)=按研究方案3. 3常规治疗方案与左氧氟沙星试行方案治疗ＣＡＰ的对照试验

　　左氧氟沙星试行方案组 ,研究者首先对诊断为ＣＡＰ的病人进行病情严重指数评分 ,若评分 <9 1分 ,则回家治疗 ,每日口服左氧氟沙星5 00ｍｇ ,疗程 10ｄ。否则需住院进行 500ｍｇ左氧氟沙星静脉治疗 ,在此期间 ,若病人连续16小时饮食正常、血培养阴性、生命体征达到规定标准 ,则切换为口服治疗。出院后 ,病人继续用左氧氟沙星治疗 ,最长达 10ｄ。常规治疗组包括除左氧氟沙星外的所有其它治疗方案。评价指标包括生活质量 (ＱＯＬ)评定 ;肺炎相关并发症 ;进入重症监护病房 (ＩＣＵ)治疗 ;再次住院 ;死亡。根据每例病人治疗占用的病床天数计算治疗费用。

　　10家医院被随机分配至常规治疗组 , 9家医院实行左氧氟沙星疗法。共评价 1743例病人 ,左氧氟沙星组和常规治疗组病人的平均疾病严重程度指数和简表 - 36(Ｓｈｏｒｔ -Ｆｏｒｍ 36,ＳＦ - 36)评分的基线水平相似。治疗后病人的ＱＯＬ迅速改善 ,两组病人无明显差异。左氧氟沙星疗法与常规治疗病人的不良临床结果发生率也相似。左氧氟沙星治疗组的低危病人住院率较低 (31%),大多数在门诊治疗 ,而常规治疗组的低危病人住院率为 49 %(Ｐ =0. 01)。但在病情较重的两组中 ,左氧氟沙星疗法和常规治疗的两组病人的住院率相似 (分别为 87%和88%,Ｐ =0. 70)。总体上 ,接受左氧氟沙星疗法的病人住院率减少 10%(53%ｖｓ . 6 3%,Ｐ=0. 11)。

　　在行左氧氟沙星疗法的医院 ,住院病人的平均病情严重指数评分较高 ,为 103分 ,而在采用常规治疗的医院为 9 4分 ;住院病人平均住院天数和静脉治疗时间 ,左氧氟沙星疗法组分别为 5. 0ｄ和 4. 6ｄ ,常规治疗组分别为 6. 7ｄ和6. 3ｄ ;接受左氧氟沙星疗法的住院病人用一种抗生素治疗的比例也较高 ,并且每例病人占用病床天数缩短了 1. 7ｄ(4. 4ｄｖｓ . 6. 1ｄ,Ｐ =0.04)。据计算 ,行左氧氟沙星疗法的病人每例可节省 457- 9 9 4美元。

　　4安全性问题

　　总的说来 ,左氧氟沙星的安全性良好。氧氟沙星的广泛使用为其积累了大量的经验和资料。与其它喹诺酮类相比尤为突出的是 ,左氧氟沙星的光毒性很小 ,不会导致ＱＴ间期延长 ,也没有明显的肝毒性。

　　左氧氟沙星血液毒性很小。头痛发生率约为 5. 4%,头晕或眩晕 0. 3%,失眠 0. 3%,倦怠0. 1%。胃肠耐受良好 ,一些研究报道 ,多次给药后 ,腹泻、恶心和便秘的发生率分别为 1.1%、1. 3%和 0. 1%;但在另外一些研究中 ,腹泻和恶心的发生率分别为 5. 4%和 6. 6%,厌食、烧心、便秘、胃痛或腹痛、口干、味觉倒错、黑粪症、舌炎等较少见。

　　偶见血清肌酐、血尿素氮升高及蛋白尿 ,曾由 1例过敏性间质性肾炎。呼吸系统罕见呼吸困难、过敏性肺炎和发音困难。皮肤可见皮疹、红斑、注射部位反应 (5. 6%)和瘙痒等。与其它喹诺酮一样 ,左氧氟沙星可能引起肌腱炎。

　　5讨论

　　大量临床研究已证实了左氧氟沙星对下呼吸道感染的优良疗效 ,其作用与常规使用的 β-内酰胺类和大环内酯至少相同甚至更好。左氧氟沙星安全性良好 ,并具有优异的药物动力学特性 ,临床上没有明显的药物相互作用 ,是临床医生治疗下呼吸道感染的较理想选择。

　　虽然目前对左氧氟沙星序贯疗法的药物经济学研究尚不充分 ,但现有资料显示 ,实行序贯疗法能够减少静脉给药抗生素的用量 ,缩短住院时间 ,并使更多的病人接受单一抗生素治疗 ,减少抗生素联合用药 ,这几方面综合作用的结果就是医疗费用的显著下降 ,获得较优的费用-效果比。这一点对卫生资源短缺的国家和地区具有格外重要的意义。此外 ,序贯疗法还可提高病人依从性 ,有利于疾病治疗。

　　需提起注意的是 ,临床医生选择下呼吸道感染治疗药物时 ,应考虑到所在地区的细菌耐药性情况。为了防止抗生素滥用而产生的细菌耐药 ,左氧氟沙星目前还不能作为常规社区获得性呼吸道感染的一线用药 ,而应留给有并发症的感染、感染复发、对β -内酰胺和大环内酯耐药细菌所引起的感染。