问 :您已完成了对抗菌药耐药性的监测研究 ,请概括介绍该研究的合理性。
答 :我们进行“美国当今追踪耐药性研究” ( T R U S T )的目的旨在获得数据 ,了解美国肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的耐药率。 434所保健机构参与此研究。我们让尽可能多的机构参加研究 ,主要设计调查肺炎链球菌并测试细菌对许多药的反应 ,包括可乐必妥 ;第二代头孢菌素 ,头孢呋辛 ;第三代胃肠外给药的头孢菌素 ,头孢曲松 ;大环内酯类 ,克拉霉素。为取得美国确实的耐药率 ,测定全部细菌对这些药的 M I C ,结束研究时已从 48个州的 45个州中分离出 11368株菌株 ,测试肺炎链球菌 9 000株 ,流感嗜血杆菌 1500株 ,卡他莫拉菌 600株 ,测定 M I C并按美国临床试验室国家标准化委员会 ( NC C L S )的建议进行敏感性分类。
问 :所用的是什么敏感测试方法 ?
答 :全部机构测定 M I C时用 E - t e s t纸条 ,类似于碟扩散法。设计研究时 ,为使测试的实验室自己完成试验 ,我们提供了 E - t e s t材料。任意选择的许多菌株还经我们再用 E - t e s t和微量肉汤稀释法测试。 E - t e s t测定肺炎链球菌易于实施且经 F D A批准。然而评估大环内酯类敏感性时应予注意 ,据 E - t e s t方法学看 ,测试在琼脂平板表面完成 ,如有 C O _ 2就会影响琼脂表面的 p H值。因为大环内酯类有独立的 p H ,可能这会潜在地影响结果。然而 ,当把克拉霉素耐药量看作对耐药肺炎链球菌的敏感性比例时 ,由于任何变化离转效点较远 ,因此不会影响临床敏感性结果。研究中可能影响结果的是克拉霉素和流感嗜血杆菌。此时 ,我们获得的耐药性百分数会比实际数字高 ,因此我们研究的第二部分 ( T RU S T -Ⅱ )全部由自己来评估 ,测试样本按 N C - C L S建议的肉汤微量稀释法 ,坚持严格的质量控制 ,使结果不受环境因素影响。
问 :肺炎链球菌的研究结果怎样 ?
答 :根据 M I C限定为 0. 1～ 1. 0μ g /m l ,我们发现 9 000余株肺炎链球菌中约 20%对青霉素中度敏感 ;约 1 4% M I C≥ 2μ g /m l对青霉素高度耐药。后者的数字令人吃惊 ,早期研究报告提到 9 0年代前的高度耐药性实际为零值 , 9 0年代早期增加到 2. 5% , 19 9 5年高度耐药发生率约 6% ( Th o r n s b e r r y ,未发表材料 )
(图 2)。显然青霉素高度耐药发生率已呈最大限度增长。鉴于高度耐药菌株易于伴随对其他常用于治疗上呼吸道感染症药物的多剂耐药 ,问题显得尤为重要 ,然而氟喹诺酮类和万古霉素例外。接近三分之一的肺炎链球菌存在对青霉素中度和高度耐药 ,为了了解肺炎链球菌的耐药性意义 ,必须按下述标准评估细菌 :即耐青霉素 ,对青霉素中度敏感和对青霉素高度敏感 (表 2)。如把青霉素中度耐药菌株看成高度耐药菌 ,就会提供错误信息。我深信几年后 ,此大组的青霉素中度耐药菌株会使高度耐药率增加到 38%～ 40%。从监测研究结果看 ,也发现大环内酯类耐药性明显增加 4%～ 5%。
问 :卡他莫拉菌和嗜血杆菌的耐药性结果怎么样 ?
答 :测试的 1558株流感嗜血杆菌中 , 33. 4%为产β内酰胺酶菌株 , 32. 5%对氨苄西林耐药 (表 3)。对其他药的耐药率相对低些 (阿莫西林 -克拉维酸、头孢呋辛、头孢曲松 )。克拉霉素的总抗菌活性显示 , 58. 1%敏感, 32. 4%中度敏感 , 9 . 5%耐药 (测试方法可能受 C O_ 2影响 )。所有流感嗜血杆菌菌株对可乐必妥敏感 , M IC <2μ g /m l ,而 M I C _ 9 0为 0. 064μ g /m l。几乎全部卡他莫拉菌对氨苄西林耐药 , 9 3%的卡他莫拉菌产β内酰胺酶 ,全部卡他莫拉菌菌株对可乐必妥敏感 (表 4)。
问 :您的研究结果对治疗呼吸道感染的临床决策有何影响 ?
答 :门诊应优先使用氟喹诺酮类 ,因为其口服时有优越的抗菌活性。门诊的大多数医师无法立即进行微生物评估 ,因此只能从经验疗法开始。使用何种抗菌药的决策只能根据常见的致病菌和是否可能呈耐药菌来定。临床医师需要流行病学资料协助选择最佳药物 ,而对耐药性类型的监测资料 ,则有助于决定治疗耐青霉素肺炎链球菌病人的可能性。这方面 ,我们的研究有重要发现 ,高度耐药的肺炎球菌急剧增加 ,这些细菌更易对其他常用的药物 ,诸如大环内酯类和β内酰胺类耐药。相反 ,我们没有发现肺炎链球菌的耐青霉素同耐氟喹诺酮类相关 ,由于氟喹诺酮类可口服 ,抗菌谱广 ,他们就成为这种情况下的当然治疗选择。
问 :可乐必妥比其他药的优点是什么 ?答 :我认为 ,可乐必妥比其他氟喹诺酮类和其他常用呼吸道感染的抗菌药有些优点。首先 ,该药是根据母体化合物氧氟沙星发展的 ,我们已知它有很好临床特征和安全性 ,安全性问题很重要 ,可乐必妥同氧氟沙星一样 ,不良反应事件很低 ,大多数病人易于耐受。可乐必妥不像其他许多氟喹诺酮类容易成为光致敏物 ,这也是特别重要的优点。同非氟喹诺酮相比的其他优点有 :优异的组织穿透性和分布 ;巨噬细胞内的高浓度肯定优于β内酰胺类 ;对大多数非典型菌的抗菌谱广和低 MI C值 ;已证明对嗜肺军团菌的有效性。因此而成为治疗呼吸道感染的有用药物。
问 :将来的研究重点在哪些方面 ?
答 :甚至在可乐必受被批准之前 ,监测研究制定的标准将会有助于所有药物的追踪。在一种药物使用前 ,我们监测其耐药性的发展至关重要 ,而且对其在社区中继续暴露而持续监测着。我认为重要的是持续监测研究。另一领域是关注革兰阴性杆菌中发生的事件 ,用标准化研究观察 M I C发生的变化 ,我们还应关注流行病学调查 ,诸如水平转移和耐药菌株的基因定型。
