本报从 5月 8日起开始陆续刊登我国风湿性疾病诊治指南 ,引起了读者极大关注。制定这些指南的目的是什么 ,有什么重要意义 ,指南的特点又是什么 ,带着这些问题 ,记者采访了中华医学会风湿病学分会主任委员、协和医院唐福林教授。

　　唐福林

　　中国医学科学院、北京协和医院风湿免疫科教授 ,博士生导师。现任中华医学会风湿病学分会主任委员 ,中华风湿病学杂志副总编 ,中华医学杂志编委 ,中华医学会医疗事故技术鉴定专家。从事风湿免疫临床工作 20余年 ,侧重于风湿性疾病发病机制的研究 ,尤其是自身抗体的研究。近年来重点研究“类风湿性关节炎的早期诊断、基因治疗的实验研究”以及“难治性风湿性疾病的自体干细胞移植的临床研究”。已发表学术论文 80余篇 ,参与编写 10余部书籍。获 19 9 7年度卫生部有突出贡献的中青年专家称号 , 19 9 9年度北京市医药卫生系统先进工作者称号和 2001年度北京市师德先进个人称号。

　　记者 :请您介绍一下风湿性疾病诊治指南制订的背景。

　　唐教授 :去年 ,我国出台了医疗事故处理条例 ,我们在卫生部、中华医学会的直接领导下 ,制订了风湿病诊治指南 ,目的是规范诊断治疗行为 ,对广大人民群众的健康负责。使得全国不同地区、不同专业的医务人员对风湿性疾病能有一个全面的、正确的认识 ,从而使医务人员在诊治中有据可循 ,提高医疗质量 ,避免医疗纠纷的出现 ,为医疗事故的鉴定提供参考依据。

　　记者 :张乃峥教授在接受我们采访时已经提到 ,目前风湿性疾病的诊治很不规范 (见本报3月 6日第 24版 ),那么您认为制订风湿病诊治指南对于规范风湿病的治疗有什么意义 ?

　　唐教授 :我们希望以诊治指南为依据对广大医师进行普及教育 ,教育对象不仅针对风湿病医师 ,而且涉及临床各个科室医师。因为目前很多医院没有风湿病专科 ,很多医师认为 ,风湿病就是关节痛、血沉快 ,抗“Ｏ”高、类风湿因子阳性 ,这是对风湿性疾病的极大误解。某些风湿病不止累及关节 ,还出现全身各系统损害。比如说习惯性流产 ,近年来的研究表明 ,某些习惯性流产患者实际上是一种免疫性疾病 ,这些患者体内有高滴度的自身抗体 ,这种抗体与血小板膜上的磷脂结合 ,从而导致血小板聚集 ,形成血栓 ,导致胎盘剥离 ,造成习惯性流产。以前没有认识到这一点 ,没有采取相应治疗方法 ,从而导致反复流产 ,而实际上这种习惯性流产是可以治疗的。

　　再比如说白塞综合征 ,特点是眼、口、会阴溃疡 ,很多病人以眼科症状就诊 ,此时如果眼科医师能问一下病人有无口腔、会阴症状 ,即可明确诊断。Ｒｅ-ｉｔｅｒ综合征患者可能以单个关节炎就诊 ,但该病人可能在几星期前有过泌尿系感染和 (或 )结膜炎 ,或腹泻、性病治愈后出现关节炎 ,风湿病医师通过询问病史 ,就可能会得出诊断。这样的例子很多 ,许多常见病均被误诊。我们现在呼吁规范风湿性疾病诊治不是在锦上添花 ,而是雪中送碳。

　　在老一辈风湿病学专家的努力下 ,我国风湿病学会已成立近 20年 ,但现在全国还有十几个省没有建立自己的风湿病学会。目前全国有独立科室进行风湿病诊治的医院也只有五六十家 ,主要集中在在北京、上海、广州等地 ,其他省市则少的可怜。因此 ,风湿病诊治指南的制订对规范风湿病的治疗有重要意义。

　　记者 :我们制订的诊治指南有哪些特点 ?

　　唐教授 :我们制订的诊治指南有两个特点 ,即先进性和实用性。先进性是指 ,同国际接轨 ,符合国际公认的风湿病诊治指南 ,体现了先进的诊治水平。我们参考了美国和欧洲的风湿病指南以及国外各地的新资料 ,有时将几个标准同时推荐给医师。另一方面 ,实用性很强 ,这些规范均由从事风湿病临床工作多年的医师参与制订 ,符合我国当前的情况。我们制订的诊治指南以西医为主 ,中医很少涉及 ,但中医中有些很明确的东西也被列入其中 ,比如雷公藤多甙 ,被列为植物药。

　　记者 :这些诊治指南是否是在循证医学的基础上制订的 ?

　　唐教授 :我们始终强调 ,诊治指南要以循证医学为基础 ,即首先要寻找最佳的医学证据 ,如国际上公认的权威杂志上的文献 ,而不是某个省、地区的杂志 ;再有就是必须采用经过大样本、多中心、随机双盲研究的验证材料。而我们目前的诊治很不规范 ,更多的是依照了自己的医学实践经验进行 ,因此指南制订起来很困难 ,有很多欠缺。我们不能完全按照循证医学来做 ,但尽量靠在循证医学的边缘。近几年我们可以按照这一指南做 ,待几年后全国各地累计病人数达到成千上万人 ,再回过头来进行总结 ,进一步发现这个诊治指南的可行性和局限性 ,再进行修订。所以说目前这个指南还仅仅是个试行稿。

　　记者 :现在已完成的诊治指南中诊断标准的依据是什么 ?

　　唐教授 :我们此次制订的诊断标准基本上是国际公认的诊断标准 ,比较准确。治疗原则也基本上与国外一样。

　　记者 :治疗风湿病的药物很多 ,单单非类固醇类抗炎药 (ＮＳＡＩＤ)就不下几十种 ,在制订诊治指南时 ,确定一线、二线药的依据是什么 ?

　　唐教授 :我们制订的诊治指南中的治疗原则与国际公认的治疗原则基本一致。治疗风湿性疾病的药物主要有两大类 ,一为激素类 ,一为免疫抑制剂 ,目前主张联合应用 ,而具体剂量可以有差别 ,有一定范围 ,有一定的灵活性。

　　ＮＳＡＩＤ也是这样 ,目前国内公认的ＮＳＡＩＤ近二十种 ,传统ＮＳＡＩＤ主要是引起胃肠道不良反应 , 20世纪 9 0年代起提出了选择性和特异性还氧合酶 2(ＣＯＸ - 2)抑制剂这一概念 ,尽管有争论 ,但这些特异性ＣＯＸ - 2抑制剂引起的胃肠道不良反应明显减少也是事实。同时也存在一些问题 ,如价格较贵 ,或出现了其他不良反应 ,比如某些特异性ＣＯＸ - 2抑制剂引起心血管系统疾病 ,如水肿、高血压、血栓等。因此具体用在某个病人身上要权衡利弊 ,个体化 ,不能千篇一律 ,不能曲解指南 ,教条地应用指南。

　　记者 :这一诊治指南是否更适合于我国的风湿病患者 ?体现在哪些方面 ?

　　唐教授 :具体到我国的风湿病患者 ,我们在把缓解患者病情放在第一位的前提下 ,尽量为患者节省费用。如ＮＳＡＩＤ ,特异性ＣＯＸ - 2抑制剂较昂贵 ,对于年轻病人 ,没有合并症 ,还是主张用传统ＮＳＡＩＤ。同时针对我国患者发病晚 ,诊治延误的情况 ,我们的诊治指南强调早期诊断。比如诊断类风湿性关节炎、强直性脊柱炎时要求拍Ｘ线片。因为有的类风湿性关节炎患者看了 6年病 ,居然没有拍过一次Ｘ线片 ,骨质破坏到何种程度也不知道。某些医师及患者也认为 ,类风湿关节炎患者只要关节不痛 ,系统性红斑狼疮患者只要没有红斑 ,就认为病好了。所以 ,我们的诊治指南强调要从基本检查做起 ,必要时做核磁、活检等。

　　记者 :诊治指南中是否提及治疗风湿性疾病的一些新方法 ?

　　唐教授 :涉及到一些新方法 ,如肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗类风湿性关节炎 ,狼疮脑病的鞘内注射 ,干细胞移植等新方法治疗难治性风湿性疾病 ,诊治指南中都做了简要介绍 ,但目前国内还没有应用 ,故不做为推荐治疗方法。

　　记者 :目前诊治指南制订的进度如何 ?何时在全国推广 ?

　　唐教授 :目前 22种疾病中的 21种疾病的初稿已完成 ,比较成形的是类风湿性关节炎和骨关节炎诊治指南。我们希望通过在媒体上刊登这些初稿包括在网上登出 ,广泛征求意见 ,再将试行稿交给中华医学会。最后在医学会的统一安排下向全国推广 ,今年下半年正式出版。

　　记者 :我们制订的诊治指南还存在哪些不足 ?

　　唐教授 :我国风湿病学这个学科还很年轻 ,每个人的经验也不同 ,因此还有很多地方需要统一 ,比如系统性红斑狼疮的治疗方法中 ,对激素的应用问题和环磷酰胺用法、剂量等还有很多不同看法。

　　另外 ,试行稿中只包括了一些常见的风湿性疾病 ,还有许多疾病没有涉及到 ,只有以后慢慢改进。比如一种疾病叫“纤维风湿肌痛” ,产后的妇女因月子里着凉、受风等 ,会长期出现全身酸疼 ,但没有器质性改变 ,这种疾病的诊治指南制订起来很困难 ,我们还在不断摸索 ,扩大诊治指南的疾病范围。

　　最后我想特别提出的是 ,风湿性疾病诊治指南初稿能得以制订出来 ,风湿病学会起到了很重要的作用。因为这些诊治指南不是代表某个人的意见 ,在制定的过程中集中全国的著名风湿病学专家 ,分成几个小组 ,集中讨论一种疾病 ,并且几易其稿 ,是集体创作的成果 ,也可以说是我国风湿病学发展中的一个里程碑 ,代表了风湿病学会的成长历程 ,集中了大家的智慧 ,体现了学会团结协作的精神。今后我们会在不断为病人服务的基础上不断发展我们专业 ,发现问题 ,不断对这些诊治指南加以修订和补充。

　　下期导读 (6月 19日 )

　　广州中山大学第一医院杨岫岩教授谈进一步加强风湿病临床研究的科学性。