记者面前的张乃峥教授精神矍铄 ,目光炯炯 ,完全不象 82岁的老人。作为我国风湿病学专业的奠基人、开拓者 ,张教授仍在不懈地工作。

　　风湿性疾病在全球范围内是常见的病变 ,发病率随年龄而增长 ,严重者可出现功能障碍甚至残疾 ,给社会和家庭造成严重负担。我国的风湿病学还处于起步阶段 ,如何规范风湿性疾病的诊断、治疗 ,如何评价药物的疗效和安全性 ,目前还有很多误区。为此 ,我们推出“风湿病”专题 ,从本期开始 ,每隔 1周刊出 1版  共 10期 ,请当前我国风湿病学界专家教授对上述问题展开评述 ,期望帮助临床医师解决临床实践和研究中的一些问题。

　　记 :流行病学调查显示 ,风湿性疾病在全世界和我国的发病率呈逐年上升趋势 ,您能否给我们详细介绍一下这方面的数据 ?

　　张教授 :风湿性疾病大量存在超乎人们的认识 :以原发性干燥综合征为例 ,过去认为是一罕见病 ,现在发现是一种多见病 ,患病率达 0. 77%,估计我国患者近 1000万人 ,这种病过去多被误诊为肝炎、红斑狼疮等。旧的观念不更新 ,相应的诊断措施跟不上 ,大量患者就会被误诊 ,贻误治疗。值得提出的是 ,对风湿性疾病而言 ,国际共识认为 ,早期诊断、早期开始正规治疗 ,才能改善预后 ,防止或减轻不良的远期后果。以强直性脊柱炎为例 ,过去调查集中在符合典型病例诊断标准的患者 ,其患病率为 0. 22%左右 ,实际上这些患者已不是早期病例 ;而现在根据早期病例诊断标准调查 ,患病率为 1. 0%,增多达 5倍之多。还要注意到 ,不同民族风湿性疾病患病率也有较大差别。以美国为例 ,一般北美人群类风湿性关节炎患病率为 1%左右 ,而美国印地安人则高达 5%～ 6%,增高 5倍以上。我国过去调查大都仅限于汉族 ,而众多少数民族调查则是空白。

　　记 :为什么说风湿性疾病会给我国造成沉重负担 ?

　　张教授 :风湿性疾病患者的痛苦还远不为人们所认识 ,最近美国教授Ｐｉｎｃｕｓ强调 ,类风湿性关节炎很多方面与糖尿病和高血压相似 ,如皆为慢性疾病 ,不予长期控制皆可导致远期重要器官损伤 ,比如致残、死亡 ,目前皆有一定办法可防止或减慢此远期不良后果……等。但不同之处在于 ,糖尿病与高血压皆易通过查血尿糖或测血压而早期发现 ,且以后皆有简单明确指标供随访 ,这就为控制此二疾病提供有利条件 ;而类风湿性关节炎则远非如此 ,不但确定早期患者困难 ,而且控制病情及随访患者病情也较糖尿病和高血压更困难。因而 ,类风湿性关节炎患者所承受的痛苦与折磨 ,即国外习称之 5“Ｄ” ,非一般人所认识 ,所谓 5“Ｄ”即 :痛苦 (ｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔ)、残废 (ｄｉｓａｂｉｌｉｔｙ)、经济损失(ｄｏｌｌａｒｌｏｓｓ)、药物副作用 (ｄｒｕｇｒｅａｃｔｉｏｎｓ)、死亡 (ｄｅａｔｈ)。相比之下 ,人们对糖尿病及高血压已很熟知 ,而对类风湿性关节炎的认识很不足 ,对其他风湿性疾病如系统性红斑狼疮、硬皮病、强直性脊柱炎等的认识亦不足。

　　人们对风湿性疾病给国民经济发展造成的损害也缺乏足够认识。尽管我国缺乏这方面的统计资料 ,但美国情况可资借鉴。美国 19 63年调查表明 ,由此造成的经济损失占其国民生产总值(ＧＤＰ)的 0 . 7%, 19 88年上升至 2 . 5%, 19 9 2年资料显示 ,所有骨关节肌肉病造成的直接或间接经济损失 ,达 149 04亿美元。加拿大情况相似 , 19 86年相似经济损失达其ＧＤＰ的 2%,与癌症相似。这种趋势也适合我国。

　　以类风湿性关节炎为例 ,诊治水平不高 ,必然使相当大一部分患者进入晚期残废而需要行人工关节置换。目前在我国 ,置换 1个人工关节即需 5万元以上 ,更不用说有些久经治疗不能控制病情的类风湿性关节炎以及系统性红斑狼疮患者 ,尚需干细胞移植治疗 ,而这种治疗费用更高于人工关节置换。

　　我国已进入老年社会 ,据调查只以膝关节计算 ,至少一半老年人有不同程度退行性膝骨关节炎 ,这其中又有相当一部分患者也需人工关节置换。美国 19 85年共行髋及膝人工关节转换手术3 0万例。我国虽人口远高于美国 ,但手术例数低得不足道 ,其原因不外临床医生 (特别是内科医生 )很多人不知应向患者推荐此先进治疗方法 ,患者经济力量不支或对手术保守。

　　记 :目前各级医院风湿病科室及从业人员现状是怎样的 ,国外的情况又是怎样 ,我们与国外的差距在哪里 ?

　　张教授 : 19 59年国家送我到国外学习风湿病学 ,归来后也曾为当时的国家科学发展纲要中医学部分的风湿病学草拟了发展规划 ,但由于历史的原因 ,中国的风湿病学真正起步始于 70年代末 ,中华医学会风湿病学学会建立于 19 85年 ,迟于美国近半个世纪。近 20年来 ,我国诊治风湿性疾病水平有了很大提高 ,但仍存在很多不足。

　　专业学科的建立尚有很大空白。到目前为止 ,很多医学院校以及省市级医院尚未设立风湿病学专科。三级医院的评选条件中亦无对风湿病学方面的要求。在此情况下 ,目前省市级成立有风湿病学分会的 ,不包括港澳台只有 21个 ,尚有很大空白。此情况反映了我国风湿病学的发展无论在软硬件 (基础设施及技能 )、人才培养和储备上 ,与医疗实际的要求都很不适应。

　　美国国立卫生研究院专门设立骨关节肌肉病研究所 ,各大医院也都设有风湿病学专业科室 ,有的单独成科 ,有的与传染病科或变态反应科或临床免疫科在一起 ,随不同医院的历史背景而异。尽管如此 ,在美国国会中加强此专业的呼声仍不断高涨。

　　记 :目前风湿性疾病的临床诊断、药物治疗都存在哪些不规范 ?

　　张教授 :就诊断而言 ,在风湿病学中 ,抗核抗体的检测是最普通的常规检查项目 ,而在我国很多医疗单位 ,甚至三级医院要么不能作此检查 ,而仍在行早已淘汰的 50年前的狼疮细胞检查 ;要么虽行检查 ,但只报告阳性或阴性 ,而不报告滴度多少 ,令医生阅后不得要领 ,或患者阅后产生不必要的精神负担 (以为即是得了红斑狼疮 )。一项基本化验长期不规范 ,长期不受监督改正 ,如何能谈得上“循证”呢 ?

　　“骨关节 10年”计划中言及“开展对骨关节病预防、诊断和治疗的研究。”世界卫生组织希望在此 1 0年内 ,不同国家能增加研究经费 3倍。再以致残率最高的类风湿性关节炎为例 ,如前所述 ,关键是早期诊断和早期治疗 ,而早期诊断决非易事 ,某些血清学检查如抗核周因子、抗角蛋白抗体 ,抗ＲＡ33/36抗体、抗Ｓａ抗体等的检测 ,可提供很大帮助。这些抗体检测上世纪末国内已皆建立 ,但迄今未能广泛推广、应用 ,令人惋惜。国家对此不是没加以扶持 ,但从实效看 ,尚很差强人意。这些检测亦可称为高新技术 ,宜加强开发力度。

　　就治疗而言 ,以类风湿性关节炎为例 ,国内宣称 ,治疗有效并进入市场的中成药如雨后春笋 ,但这些药究竟能否控制病情、防止进展 ,则无一刊出科学性强且具有说服力的材料。评定一种药是否有效 ,至少应有一较大样本的病例 ,持续服用 2年或更长时间的研究报告 ,前述药无一有之。一些患者服用上述药数年 ,关节破坏日益严重 ,真是可悲。“骨与关节 10年”计划中提到 ,“开发和应用有改变病情效果并较少副作用的药”。西方研究侧

　　重于生物制剂 ,如抗肿瘤坏死因子单克隆抗体及可溶性肿瘤坏死因子受体 ,此二者已被美国食品药物管理局批准投入临床使用。此二药姑且不论其副作用尚有待认识 ,但现在美国如二药并用 ,每例类风湿性关节炎患者每年需付 2. 2万美元 ,国人岂能承担。这提示我国应努力开发有我国自主产权的药品。同样 ,药用植物中研究最多的雷公藤 (如半纯品Ｔ2)迄今在西方只能被称为“替代医学(ａｌｔｅｒｎａｔｉｖｅｍｅｄｉｃｉｎｅ)”药物 ,而不被承认为正式抗风湿药 ;国内单一有效成分提纯药 (代号Ｔ4)尚未问世  国外药厂亦在研究中。

　　任何疾病的治疗不能不考虑费用 /效益比 (ｃｏｓｔ/ｂｅｎｅｆｉｔｒａｔｉｏ)的原则。我们要考虑国情 ,考虑患者是否能承担。另举 1例 ,治疗类风湿性关节炎及很多自身免疫性疾病常用的药物氯喹 ,国内生产已多年 , 0. 25克× 20片的价格是 1. 76元 ,每日 1片够用 20日 ,而近年上市的羟氯喹 ,一字之差 , 0.1× 1 4片的价格是 44. 8元 ,如每日服 0. 3或 0. 4,则 20日需 220元以上 ,两者相差近 100倍以上。我发现很多病人难以承担 ,而现在北京协和医院氯喹已长期无供应 ,患者在市面药房中也难购得。氯喹作为国家认定的一个抗风湿基础药 ,且使用多年 ,据说我国大量出口原料药 ,出此现象实属不妥。不能以美国多用羟氯喹我国亦全仿效 ,实际上荟萃分析表明 ,氯喹疗效优于羟氯喹 ,二者副作用亦完全相同。又如非类固醇类抗炎药中近年上市之所谓特异性环氧合酶 2抑制药 ,突出强调其胃肠副作用少 ,但较传统的非类固醇类抗炎药贵很多。美国一杂志读者提问 :“听说环氧合酶 2抑制药亦可致胃溃疡 ,是否真的安全 ?”著名风湿病学专家ＨＫｌｉｐｐｅｌ回答 :“药厂缺乏长期使用此类药较少发生严重胃肠副作用的证据 ,因此美国食品与药物管理局坚持 ,此类药物标记上仍应带有可致严重胃肠道副作用的警示说明”。事实上 ,无论老的或新的非类固醇类抗炎药 ,在我国人群中发生溃疡病或上消化道出血或胃穿孔频率究竟情况如何 ,多年来无一篇正式多中心研究报告。谈及此问题时只引用国外数字 ,不能说不是一件憾事。国内有的医生认为 ,新药即是好药 ,美国用的国内即可效仿。但药物供给应是多样的 ,医生和患者的选择也应是多样的。对广大收入尚不很富裕的患者尤应给予关注。

　　记 :风湿病学还有这么多问题亟待解决 ,那么面对风湿性疾病的严峻挑战 ,政府职能部门、临床医师应采取哪些应对措施 ?

　　张教授 :概括起来就是“八项呼吁” :呼吁省市级尤其三级医院普遍建立风湿病学专业科室 ,像其他专业一样 ,提出诊断治疗上的规范和要求 ,这样可以点带面。

　　呼吁医学院校内科学的教学中 ,注意关节的检查和风湿性疾病教学内容。

　　呼吁保证抗风湿基础药如甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、氯喹等的生产与供应。

　　呼吁主要骨关节病诊断试剂能集中生产于少数有良好条件的大单位并建立质控中心 ,从而保证质量及具可比性。

　　呼吁加强新试剂、新抗风湿药如不同生物制剂 ,中药提纯现代化的研究和开发生产。这些正是属于国家重点生物医学工程领域的内容。

　　呼吁对治疗类风湿性关节炎的药物 ,是否有改变病情作用提出规范要求 ,并对现有药物进行整顿 ,评定哪几种是真正有效的药物 ,对中西药同等对待。

　　呼吁加强骨关节病知识的科学普及力度 ,分病写成简单活页 ,简明扼要 ,广为散发 ,对患者也对基层医务人员都有利。

　　呼吁成立与世界卫生组织“骨关节 10年 2000- 2010”相对应的专题委员会 ,统筹规划 ,督促检查进度 ,以希至 2010年时取得满意的进展。