李东垣为金元时期的著名医学家 ,与刘完素、张从正、朱丹溪四人一起并称金元四大家。他的主要贡献是提出一个著名的论点 ,即“内伤脾胃 ,百病丛生” ;并创建了著名的脾胃学说。同时 ,他在内伤病的诊断和治疗上积累了丰富的经验 ,对后世影响很大。清代著名医学家叶天士曾说 :“内伤必取法于东垣”。李东垣的代表著作有《脾胃论》、《内外伤辨惑论》、《兰室秘藏》。
李东垣将风湿类疾病分为外感 (实性 )和内伤 (虚性 )两大类 ,并独创性地发明了“风能胜湿”理论 ,以此来治疗外感实性风湿类疾病所致的身体疼痛 ,用“补中益气升阳”法来治疗内伤虚性风湿类疾病所致的身体疼痛。
1.用风能胜湿理论来治疗实性风湿类疾病所致的身体疼痛
对于外感实性风湿类疾病所致的身体疼痛 ,其产生的主要病理机制是脾胃损伤 ,人体正常的纳入和排出之间的动态平衡遭到破坏 ,机体气血抵抗外界刺激的积极性无法调动起来 ,机体的抵抗力低下 ,从而产生风湿类疾病。在这里 ,李东垣虽然是根据五行学说的肝木克制脾土、《素问·至真要大论》所说的“诸风掉眩 ,皆属于肝”、“诸湿肿满 ,皆属于脾”等理论 ,提出“风能胜湿”理论来治疗外感实性风湿类疾病所致的身体疼痛 ,但他并不是机械地根据归纳演绎出来的方法来进行治疗 ,而是通过长期的临床实践 ,发现祛风类药物如羌活、防风等不仅有祛风通络、散寒除湿止痛的功能 ,同时还具有升腾向上、疏通气机的功能 ;他在《脾胃论·脾胃胜衰论》中强调“以诸风药升之 ,以滋肝胆之用” ,因此 ,常选用羌活(《珍珠囊补遗药性赋》说羌活味苦、甘、平 ,性微温 ,无毒。升也 ,阴中之阳也。其用有四 :散肌表八风之邪 ;利周身八节之痛……除新旧风湿之症 ,乃手、足太阳表、里引经药也 )、独活 (味甘、平 ,性微温 ,无毒。升也 ,阴中之阳也。其用有二 :诸风掉眩 ,颈项难伸 ;风寒湿痹 ,两足不用。乃为足少阴之引经药 )、防风 (味甘、辛 ,性微温 ,无毒。升也 ,阳也。其用有二 :……以体用通疗诸风 )等诸祛风药来充分调动机体气血抵抗外邪的积极性 ,从而驱邪外出 ,达到治疗风湿类疾病的目的。代表方如《脾胃论·分经随病制方》之羌活胜湿汤 (羌活、独活各 1钱 ,炙甘草、藁本、防风各 5分 ,川芎 2分 ,蔓荆子 3分 )。当然 ,临证时不可拘泥于一万一法 ,应当在此基础上 ,根据辨证 ,随证灵活加减。如他在《兰室秘藏·腰痛门》等章节提出 ,还可加升麻 (味苦、平 ,性微寒 ,无毒。升也 ,阴中之阳也。其用有四……引诸药游行四经 ;升阳气于至阴之下 )、柴胡 (味苦、平 ,性微寒 ,无毒。升也 ,阴中之阳也。其用有四……在肌主气上行 ;经手、足少阳表、里四经之药也 )升举阳气 ;如果湿气甚 ,加苍术、白术 (味甘 ,性温 ,无毒。可升可降也 ,阳也。其用有四 :利水道 ,有除湿之功 ;强脾胃 ,有进食之效 )、茯苓 ;泽泻 (味甘、咸 ,性寒 ,无毒。降也 ,阳中之阴也。其用……疗水病湿肿为灵丹 );偏于热 ,加黄柏 (味苦 ,性寒 ,无毒。沉也 ,阴也。其用有五 :泻下焦隐伏之龙火…… )黄芩 (味苦、平 ,性寒 ,无毒。可升可降 ,阴也。其用有四 :…泻肺火…泻大肠火 ,养阴退阳…除风湿留热于肌表…滋化源退热于膀胱 );偏于寒 ,加麻黄 (味苦、甘 ,性温 ,无毒。升也 ,阴中之阳也。其用……散寒邪而发表 );如有瘀血 ,加归尾、苏木、红花、桃仁 ;如有血虚 ,加归身、熟地 (味甘、苦 ,性温 ,无毒。沉也 ,阴也……活血气 ,封填骨髓 ;滋肾水 ,补益真阴 )。
2.用补中益气升阳法治疗虚性风湿类疾病所致的身体疼痛
对于脾胃损伤 ,不能产生足够的气血 ,机体的抵抗力低下 ,受到风寒湿等外界不良刺激所产生的风湿类疾病 ,不是单用羌活、防风等诸风药来调动机体抵抗外邪的积极性就可以达到治疗的目的。因为这时人体的气血不足 ,不能充分地营养全身的脏腑 ,机体的免疫功能低下 ,无力抵抗外界的刺激对机体产生的不良影响才是矛盾的主要方面 ,因此 ,只有补益气血 ,使人体的气血充足 ,增强人体的免疫功能 ,提高机体的抵抗力 ,才能驱邪外出。因此 ,李东垣在羌活、独活、防风等诸风药的基础上 ,又选用人参 (味甘、性温 ,无毒。升也 ,阳也……温分肉而实腠理 ,益元气而补三焦 )、炙甘草 (味甘、平 ,无毒……炙之则温……炙则健脾胃而和中 )等药来补充机体生生之气 ,增强机体的免疫功能 ,加强机体抗邪外出的战斗力 ,从而治疗风湿类疾病。如果患者伴有烦热症状 ,这是机体有用的营养成分向上输送不及 ,并且对人体无用的多余水分和糟粕向下输送而排除体外的能力也减退 ,多余水分和糟粕停留体内 ,郁滞日久 ,反而向上逆行 ,化为阴火的缘故。因此 ,李东垣又选用黄柏、黄芩等苦寒降火药来潜降阴火 ,于是 ,补中、益气、升阳、降火合用 ,从而达到治疗风湿类疾病的目的。代表方剂如《脾胃论·分经随病制方》的通气防风汤 (柴胡、升麻、黄芪各 1钱 ,人参、防风、陈皮、甘草各 5分 ,藁本 3分 ,青皮、白豆蔻、黄柏各 2分 )。同样 ,如果伴有湿邪 ,又可加入苍术、防己、猪苓、白术、泽泻等利水渗湿药物来引导水湿外出 ,如《兰室秘藏·腰痛门》之拈痛汤 (白术 5分 ,人参、升麻、葛根、苦参、苍术各 2钱 ,防风、知母、泽泻、猪苓、炒黄芩、归身各 3钱 ,酒炒黄芩、茵陈、炙甘草、羌活各 5钱 );如脾胃呆滞 ,则又可加入苍术、陈皮、草豆蔻、砂仁以醒脾运脾 ,如《兰室秘藏·腰痛门》之羌活苍术汤 (羌活 3钱 ,知母 2钱 5分 ,黄芪 2钱 ,防风 1钱 5分 ,苍术、砂仁、升麻、独活各 1钱 ,柴胡 7分 ,陈皮 6分 ,葛根、甘草、炙甘草、草豆蔻、黄柏各 5分 )。
3.用升阳散火法治疗阴火热痹
如果脾胃气机呆滞 ,机体脏腑的营养不足 ,生理功能低下 ,于是病理产物就会堆积过度 ,从而产生阴火 ,使脾气下陷 ,阴火上冲 ,出现五心烦热这一症状 ,李东垣又发明升阳散火这一方法来治疗 ,用升麻、葛根来引脾胃中的清气上行于阳道 ,用防风升发阳气以滋肝胆之用 ,共同刺激和调动机体的积极性来治疗疾病 ,代表方如《兰室秘藏·杂病门》之火郁汤 (升麻、葛根、柴胡、杭芍各 1两 ,防风、甘草各 5钱 );如果火热较盛 ,则要考虑是元气受到损伤 ,除加强上述升阳药外 ,还要用人参、炙甘草等药来补充元气 ,提高机体的免疫功能 ,代表方如《脾胃论·调理脾胃治验》之升阳散火汤 (生甘草 2钱 ,防风 2钱 5分 ,炙甘草 3钱 ,升麻、葛根、独活、杭芍、羌活、人参各 5钱 ,柴胡 8钱 );如果还伴有湿邪 ,出现关节疼痛 ,又要继续选加苍术来辅助机体以除湿 ,代表方如《兰室秘藏·自汗门》之解表升麻汤 (升麻、羌活、苍术各 1钱 ,防风 8分 ,柴胡、甘草各 7分 ,当归、藁本各 5分 ,陈皮 3分 )。
