近年来对环氧化酶的研究发现两种同功异构体 ,即环氧化酶 - 1(ＣＯＸ - 1)和环氧化酶 - 2(ＣＯＸ - 2)。选择性ＣＯＸ - 2抑制剂 (如昔布类 )与非选择性ＮＳＡＩＤｓ相比 ,能明显减少严重胃肠道不良反应。

　　需要指出的是 ,无论选择何种ＮＳＡＩＤｓ ,剂量都应个体化 ;只有在一种ＮＳＡＩＤｓ足量使用1～ 2周无效后 ,才可更改为另一种 ;避免两种或两种以上ＮＳＡＩＤｓ同时服用 ,因其疗效不叠加 ,而不良反应却增多 ;老年人宜选用半衰期短的ＮＳＡＩＤｓ药物 ,对有溃疡病史的老年人 ,宜服用选择性ＣＯＸ - 2抑制剂以减少胃肠道不良反应。应该引起注意的是 ,ＮＳＡＩＤｓ虽能减轻ＲＡ的症状 ,但不能改变病程和预防关节破坏 ,故必须与ＤＭＡＲＤｓ联合应用。

　　(2)ＤＭＡＲＤｓ :该类药物较ＮＳＡＩＤｓ发挥作用慢 ,临床症状的明显改善大约需 1～ 6个月 ,故又称慢作用药。它虽不具备即刻止痛和抗炎作用 ,但有改善和延缓病情进展的作用。

　　目前尚不清楚ＲＡ的治疗应首选何种ＤＭＡＲＤｓ。从疗效和费用等考虑 ,一般首选甲氨蝶呤 ,并将它作为联合治疗的基本药物。用于治疗ＲＡ的ＤＭＡＲＤｓ见表 4。

　　①甲氨蝶呤 (ｍｅｔｈｏｔｒｅｘａｔｅ,ＭＴＸ):口服、肌注或静注均有效。口服 60%吸收 ,每日给药可导致明显的骨髓抑制和毒性作用 ,故多采用每周一次给药。常用剂量为 7. 5ｍｇ～ 25ｍｇ/周 ,个别重症患者可酌情加大剂量。常见的不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹 ,少数出现骨髓抑制 ,听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间 ,应定期检查血常规和肝功能。

　　②柳氮磺吡啶 (ｓｕｌｆａｓａｌａｚｉｎｅ,ＳＳＺ):一般服用 4～ 8周后起效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应 ,使用方法 :每日 250ｍｇ～ 500ｍｇ开始 ,之后每周增加 500ｍｇ ,直至每日 2. 0克 ,如疗效不明显可增至每日 3. 0克 ,如 4个月内无明显疗效 ,应改变治疗方案。主要不良反应有恶心、呕吐、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少 ,偶有白细胞、血小板减少 ,对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期检查血常规和肝功能。

　　③来氟米特 (ｌｅｆｌｕｎｏｍｉｄｅ,ＬＥＦ):治疗开始的前 3天给予负荷剂量 ,每日 50ｍｇ ,第 4天起每日 20ｍｇ ,或根据病情以 10ｍｇ～ 20ｍｇ/日治疗。主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等 ,服药初期应定期检查肝功能和白细胞。因有致畸作用 ,故孕妇禁服。由于ＬＥＦ和ＭＴＸ两种药通过不同环节抑制细胞增殖 ,故二者合用有协同作用。服药期间应定期监测血常规和肝功能。

　　④抗疟药 (ａｎｔｉｍａｌａｒｉａｌｓ):有氯喹 (250ｍｇ/片 )和羟氯喹 (100ｍｇ/片 )两种。该药起效慢 ,服用 3～ 4个月后疗效达高峰 ,至少连服 6个月未起效后才宣布无效 ,有效后可减量维持治疗。用法为 :氯喹 250ｍｇ/日 ,羟氯喹 200ｍｇ～400ｍｇ/日。本药有蓄积作用 ,易沉淀于视网膜的色素上皮细胞 ,引起视网膜变性而导致失明 ,服药半年左右应检查眼底。另外 ,为防止心肌损害 ,用药前后应检查心电图 ,有窦房结功能不全、心率缓慢、传导阻滞等表现的心脏病患者应禁用。其他不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。

　　⑤青霉胺 (Ｄ - ｐｅｎｉｃｉｌｌａｍｉｎｅ):250ｍｇ～500ｍｇ/日 ,口服 ,见效后可逐渐减至维持量250ｍｇ/日。青霉胺不良反应较多 ,长期大剂量服用可出现肾损害 (包括蛋白尿、血尿、肾病综合征 )和骨髓抑制等 ,如及时停药多数能恢复。其他不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病 ,如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期检查血、尿常规和肝、肾功能。

　　⑥金诺芬 (ａｕｒａｎｏｆｉｎ):为口服金制剂 ,初始剂量为 3ｍｇ/日 , 2周后增至 6ｍｇ/日维持治疗。常见的不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎 ,其他还有肝、肾损害、白细胞减少、嗜酸细胞增多、血小板减少或全血细胞减少、再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应 ,应定期检查血尿常规及肝、肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。

　　⑦硫唑嘌呤 (ａｚａｔｈｉｏｐｒｉｎｅ ,ＡＺＡ):口服后5 0%吸收。常用剂量 1～ 2ｍｇ/公斤 /日 ,一般100ｍｇ/日 ,维持量为 50ｍ ,日。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制 (包括血小板减少、贫血 )、胃肠道反应有恶心、呕吐 ,可导致肝损害、胰腺炎 ,对精子、卵子有一定损伤 ,有致畸作用 ,长期应用可致癌。服药期间应定期检查血常规和肝功能等。

　　⑧环孢素 (ｃｙｃｌｏｓｐｏｒｉｎ ,Ｃｓ):与其他免疫制剂相比 ,Ｃｓ的主要优点为无骨髓抑制作用 ,用于重症ＲＡ。常用剂量 3ｍｇ～ 5ｍｇ/公斤 /日 ,维持量是 2ｍｇ～ 3ｍｇ/公斤 /日。Ｃｓ的主要不良反应有高血压、肝、肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤以及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应检查血常规、血肌酐和血压等。

　　⑨环磷酰胺 (ｃｙｃｌｏｐｈｏｓｐｈａｍｉｄｅ,ＣＹＣ):较少用于ＲＡ治疗 ,在多种药物治疗难以缓解病情的特殊情况下 ,可酌情试用。

　　(未完待续 )

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-3