类风湿性关节炎 (ＲＡ)是一种病因不明的自身免疫性疾病 ,多见于中年女性 ,我国患病率约为 0. 32%～ 0. 36%。该病主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎 ,有时伴有多系统损害 ,关节滑膜慢性炎症、增生形成绒毛状突起 ,侵犯关节软骨、软骨下骨、韧带和肌腱等 ,造成关节软骨、骨和关节囊破坏 ,最终导致关节畸形和功能丧失。

　　【临床表现】

　　1、症状和体征

　　病情和病程有个体差异 ,从短暂、轻微的少关节炎到急剧进行性多关节炎。受累关节以近端指间关节、掌指关节、腕关节、膝关节和足趾关节最为多见。颈椎、颞颌关节、胸锁和肩锁关节、肩、髋关节也可受累。关节炎常表现为对称性肿胀、压痛和晨僵。最常见的关节畸形是腕关节强直、掌指关节的半脱位、手指向尺侧偏斜和呈“天鹅颈”样表现。重症患者关节呈纤维性或骨性强直 ,并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能 ,导致生活不能自理。除关节症状外 ,还可出现关节周围或内脏的类风湿结节 ,并可有心、肺、眼、肾、周围神经等病变。

　　2、实验室检查

　　多数活动期患者有轻至中度正细胞低色素性贫血 ,白细胞数大多正常 ,有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多 ,血清免疫球蛋白ＩｇＧ、ＩｇＭ、ＩｇＡ可升高 ,血清补体水平多数正常或轻度升高 , 60%～ 80%患者有高水平类风湿因子(ＲＦ),但ＲＦ阳性也见于慢性感染 (肝炎、结核等 )、其他结缔组织病和正常老年人中。其他自身抗体 ,如抗角质蛋白抗体 (ＡＫＡ)、抗核周因子 (ＡＰＦ)等对ＲＡ的诊断有较高的特异性。

　　3、Ｘ线检查

　　为明确本病的诊断、病期和发展情况 ,在病初应拍摄包括腕关节的双手和 (或 )双足Ｘ线片及胸片 ,或其他受累关节的Ｘ线片。ＲＡ的Ｘ线片早期表现为关节周围软组织肿胀 ,关节附近轻度骨质疏松 ,继之出现关节间隙狭窄 ,关节破坏 ,关节脱位或融合。根据关节破坏程度将Ｘ线改变分为Ⅳ期 (表 1)。

　　【诊断要点】

　　1、诊断标准

　　ＲＡ的诊断主要依靠临床表现、自身抗体及Ｘ线改变。典型的病例按 19 87年美国风湿病学会分类标准 (表 2)诊断并不困难 ,但以单关节炎为首发症状的某些不典型、早期ＲＡ常被误诊或漏诊。对这些患者 ,除了血、尿常规、血沉、Ｃ反应蛋白、ＲＦ等检查外 ,可做磁共振显像 (ＭＲＩ),以求早期诊断。对可疑ＲＡ患者要定期复查、密切随访。

　　2、活动性判断

　　判断ＲＡ活动性的项目包括疲劳的严重性、晨僵持续的时间、关节疼痛和肿胀的程度、关节压痛和肿胀的关节数、关节功能受限程度、急性炎症指标 (血沉或Ｃ反应蛋白 )等。

　　3、缓解标准

　　ＲＡ临床缓解标准有 :①晨僵时间少于 15分钟 ;②无疲劳感 ;③无关节痛 ;④活动时无关节痛或关节无压痛 ;⑤无关节或腱鞘肿胀 ;⑥血沉 (魏氏法 )女性小于 30ｍｍ/小时 ,男性小于20ｍｍ/小时。

　　符合五条或五条以上并至少连续 2个月者诊断为临床缓解 ;有活动性血管炎、心包炎、胸膜炎、肌炎和近期无原因的体重下降或发热 ,则不能认为缓解。

　　4、鉴别诊断

　　在ＲＡ的诊断过程中 ,应注意与骨关节炎、痛风性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎和其他结缔组织病 (系统性红斑狼疮、干燥综合征、硬皮病等 )所致的关节炎相鉴别。

　　(1)骨关节炎该病为退行性骨关节病 ,发病年龄多在 40岁以上 ,主要累及膝、脊柱等负重关节。活动时关节痛加重 ,可有关节肿胀、积液。手指骨关节炎常被误诊为ＲＡ ,尤其在远端指间关节出现赫伯登 (Ｈｅｂｅｒｄｅｎ)结节和近端指关节出现布夏尔 (Ｂｏｕｃｈａｒｄ)结节时易被视为滑膜炎。骨关节炎通常无游走性疼痛 ,大多数患者血沉正常 ,ＲＦ阴性或低滴度阳性。Ｘ线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成。

　　(2)痛风慢性痛风性关节炎有时与ＲＡ相似 ,痛风性关节炎多见于中老年男性 ,常呈反复发作 ,好发部位为单侧第一跖趾关节或跗关节 ,也可侵犯膝、踝、肘、腕及手关节 ,急性发作时通常血尿酸水平增高 ,慢性痛风性关节炎可在关节和耳廓等部位出现痛风石。

　　(3)银屑病关节炎银屑病关节炎以手指或足趾远端关节受累为主 ,也可出现关节畸形 ,但ＲＦ阴性 ,且伴有银屑病的皮肤或指甲病变。

　　(4)强直性脊柱炎本病主要侵犯脊柱 ,但周围关节也可受累 ,特别是以膝、踝、髋关节为首发症状者 ,需与ＲＡ相鉴别。该病有以下特点 :①青年男性多见 ;②主要侵犯骶髂关节及脊柱 ,外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 ,常有肌腱端炎 ;③ 9 0%～ 9 5%患者ＨＬＡ -Ｂ＿2 7阳性 ;④ＲＦ阴性 ;⑤骶髂关节及脊柱的Ｘ线片改变对诊断极有帮助。

　　(5)结缔组织病所致的关节炎干燥综合征、系统性红斑狼疮均可有关节症状 ,且部分患者ＲＦ阳性 ,但它们都有相应的特征性临床表现和自身抗体。

　　(6)其他对不典型的以单个或少关节起病的ＲＡ要与感染性关节炎 (包括结核感染 )、反应性关节炎和风湿热相鉴别。

　　【治疗方案】

　　目前 ,ＲＡ的治疗包括药物治疗、外科治疗和心理康复治疗等。药物治疗多种多样 ,当前国内应用的药物 ,包括中草药均不能完全控制关节破坏 ,而只能缓解疼痛、减轻或延缓炎症的发展。

　　治疗ＲＡ的常用药物分为四大类 ,即非类固醇类抗炎药 (ＮＳＡＩＤｓ)、改善病情的抗风湿药(ＤＭＡＲＤｓ)、糖皮质激素和植物药。

　　1、药物治疗

　　(1)ＮＳＡＩＤｓ通过抑制环氧化物酶活性 ,减少前列腺素合成而具有抗炎、止痛、退热、消肿作用。由于ＮＳＡＩＤｓ使前列腺素的合成减少 ,故可出现相应的不良反应 ,如胃肠道不良反应 :恶心、呕吐、腹痛、腹泻、腹胀、食欲不佳 ,严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等 ;肾脏不良反应 :肾灌注量减少 ,出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎 ,严重者发生肾坏死致肾功能不全。ＮＳＡＩＤｓ还可引起外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功损害等 ,少数患者发生过敏反应 (如皮疹、哮喘 ),以及耳鸣、听力下降 ,无菌性脑膜炎等。

　　(未完待续 )