(3)糖皮质激素 :能迅速减轻关节疼痛、肿胀 ,对关节炎急性发作或伴有心、肺、眼等器官和神经系统受累的重症患者 ,可给予短效激素 ,其剂量依病情严重程度而调整。小剂量糖皮质激素 (每日强的松 10ｍｇ或等效其他激素 )可缓解多数患者的症状 ,并可起到ＤＭＡＲＤｓ起效前的“桥梁”作用 ,或用于ＮＳＡＩＤｓ疗效不满意时的短期治疗措施。必须纠正单用激素治疗ＲＡ的倾向 ,用激素时应同时服用ＤＭＡＲＤｓ。激素治疗ＲＡ的原则是 :不需用大剂量时用小剂量 ;能短期使用者 ,不长期使用 ;治疗过程中 ,应注意补充钙剂和维生素Ｄ以防止骨质疏松。

　　关节腔内注射激素有利于减轻关节炎症状 ,改善关节功能 ,但一年内不宜超过 3次。过多的关节腔穿刺除了增加并发感染的危险外 ,还可能导致类固醇晶体性关节炎。

　　(4)植物制剂

　　①雷公藤 :雷公藤多甙 30～ 60ｍｇ/日 ,分 3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制 ,导致精子生成减少、男性不育和女性闭经。雷公藤还可以引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。其骨髓抑制作用表现为贫血、白细胞及血小板减少 ,并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降。其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛和失眠等。

　　②青藤碱 :青藤碱 20ｍｇ ,饭前口服 ,每次 1～ 4片 ,每日 3次。常见不良反应有皮肤瘙痒、皮疹等过敏反应 ,少数患者出现白细胞减少。

　　③白芍总甙 :常用剂量为 600ｍｇ ,每日 2～ 3次。其毒副作用小 ,不良反应有大便次数增多 ,轻度腹痛、纳差等。

　　2、外科治疗

　　ＲＡ患者经过内科积极正规治疗 ,病情仍不能控制 ,为防止关节的破坏 ,纠正畸形 ,改善生活质量可考虑手术治疗。但手术并不能根治ＲＡ ,故术后仍需内科药物治疗。常用的手术主要有滑膜切除术、关节成形术、软组织松解或修复手术和关节融合术。

　　①滑膜切除术 :对早期 (Ⅰ期及Ⅱ期 )患者 ,若经积极正规内科治疗仍有关节肿胀、疼痛 ,且滑膜肥厚 ,Ｘ线片中显示关节软骨已受侵犯 ,病情相对稳定 ,受累关节比较局限 ,为防止关节软骨进一步破坏应考虑行滑膜切除术。有条件时 ,应尽可能在关节镜下行滑膜切除 ,这样手术创伤小 ,术后恢复快。滑膜切除术对早期类风湿病变疗效较好 ,术后关节疼痛和肿胀明显减轻 ,功能恢复也比较满意 ,但疗效随术后时间的逐渐延长而减退 ,部分残留滑膜可增生 ,再次产生对关节软骨的侵蚀作用。因此 ,滑膜切除术后仍需内科正规治疗。

　　②人工关节置换术 :是一种挽救关节畸形和缓解症状的手术 ,其中髋、膝关节是目前临床置换最多的关节 ,术后 10年以上的成功率超过9 0%。该手术对减轻ＲＡ病变、关节疼痛、畸形、功能障碍、改善日常生活能力有着十分确切的疗效 ,特别是对中晚期 ,关节严重破坏 ,由于疼痛、畸形、功能障碍而不能正常工作和生活的病人尤为有效。肘、腕及肩关节为非负重关节 ,大多数病人可以通过滑膜切除术等矫形手术 ,以及其他各关节之间的运动补偿来治疗 ,不一定必须实施关节置换术。

　　③其他软组织手术 :ＲＡ除了骨性畸形和关节内粘连所造成的关节畸形外 ,关节囊和周围的肌肉、肌腱的萎缩也是造成关节畸形的原因之一。为了解除关节囊和周围肌肉、肌腱的萎缩 ,达到矫正关节畸形的目的 ,可作软组织松解术 ,包括关节囊剥离术、关节囊切开术、肌腱松解或延长术 ,由于这些手术常同时进行 ,故可称之为关节松解术。其中肌腱手术在手部应用最广泛 ,在进行人工关节置换时 ,常需要采用软组织松解的方法来矫正畸形。软组织松解术常用于髋关节内收畸形时 ,切断内收肌 ,以改善关节活动及矫正内收畸形 ,还可用于某些幼年型ＲＡ病人畸形的早期矫正。腕管综合征亦常采用腕横韧带切开减压术。滑囊炎常发生于ＲＡ的肩、髋关节等处 ,如经保守治疗无效 ,常需手术切除。腘窝囊肿较常见于各类膝关节炎 ,尤其是ＲＡ ,原发疾病缓解后常能自行缩小 ,偶需手术治疗。类风湿结节一般见于疾病的活动期 ,很少需手术切除 ,只有结节较大、有疼痛症状的经保守治疗无效者需手术切除。

　　④关节融合术 :随着人工关节置换术的成功应用 ,近年来关节融合术已很少使用 ,但对于晚期关节炎病人、关节破坏严重、关节不稳的患者仍可行关节融合术。此外 ,关节融合术还可作为关节置换术后失败患者的挽救手术。

　　3、心理和康复治疗

　　关节疼痛、害怕残废或已经面对残废、生活不能自理、经济损失、家庭、朋友等关系改变、社交娱乐活动的停止等诸多因素不可避免地给ＲＡ患者带来精神压力 ,他们渴望治疗 ,却又担心药物不良反应或对药物疗效信心不足 ,这又加重了患者的心理负担。抑郁是ＲＡ患者中最常见的精神症状 ,严重的抑郁有碍疾病的恢复。因此 ,在积极合理的药物治疗同时 ,还应注重ＲＡ的心理治疗。另外 ,在治疗方案的选择和疗效评估上亦应结合患者精神症状的改变。对于急性期关节剧烈疼痛和伴有全身症状者应卧床休息 ,并注意休息时的体位 ,尽量避免关节受压。为保持关节的功能位 ,必要时可行短期夹板固定 (2～ 3周 ),以防畸形。在病情允许的情况下 ,进行被动和主动的关节活动度训练 ,防止肌萎缩。对缓解期患者 ,可在不使患者感到疲劳的前提下 ,多进行运动锻炼 ,恢复体力 ,并在物理康复科医师指导下进行治疗。4、其他治疗

　　生物制剂如抗ＴＮＦ -α、干细胞移植等新疗法已开始用于ＲＡ的治疗 ,其疗效还需长期随诊观察。

　　【治疗策略】

　　当今 ,在ＲＡ不能被根治的情况下 ,防止关节破坏、保护关节功能 ,最大限度地提高患者的生活质量 ,是我们的最高目标。因此 ,治疗时机非常重要。早期积极、合理使用ＤＭＡＲＤｓ治疗是减少致残的关键。尽管ＮＳＡＩＤｓ和糖皮质激素可以减轻患者症状 ,但关节炎症和破坏仍可发生或进展。现有的ＤＭＡＲＤｓ有可能有减轻或防止关节破坏的作用。治疗ＲＡ的原则是迅速给予ＮＳＡＩＤｓ以缓解疼痛和防止发生炎症 ,尽早使用ＤＭＡＲＤｓ可减少或延缓骨破坏。必须指出 ,药物的选择要符合安全、有效、经济、简便的原则。

　　ＲＡ患者一经诊断即开始ＤＭＡＲＤｓ治疗。推荐常用的首选药物有甲氨蝶呤 (ＭＴＸ)、柳氮磺吡啶、羟氯喹。视病情可单用也可采用两种或两种以上的ＤＭＡＲＤｓ联合治疗。一般对单用一种ＤＭＡＲＤｓ疗效不好 ,或进展性、预后不良和难治性ＲＡ患者可采用作用机制不同的ＤＭＡＲＤｓ联合治疗 ,其不良反应不一定比单一用药多。联合用药时 ,可适当减少其中每种药物的剂量 ,如ＭＴＸ可选用 7. 5ｍｇ～ 25ｍｇ/周 ,柳氮磺咝啶 1. 0ｇ～ 3. 0ｇ/日。目前常用的联合方案有 :①ＭＴＸ +柳氮磺吡啶 ;②ＭＴＸ +羟氯喹 (或氯喹 );③ＭＴＸ +青霉胺 ;④ＭＴＸ +金诺芬 ;⑤ＭＴＸ +硫唑嘌呤 ;⑥柳氮磺吡啶 +羟氯喹。国内还有采用ＭＴＸ和植物药 (如雷公藤、青藤碱和白芍总甙 )联合治疗的方案。如患者对ＭＴＸ不能耐受 ,可改用来氟米特或其他ＤＭＡＲＤｓ,难治性ＲＡ可用ＭＴＸ +来氟米特或多种ＤＭＡＲＤｓ联合治疗。应再次强调 ,无论选用哪一种治疗方案 ,在治疗前必须拍双手 (包括腕关节 )Ｘ线片或受累关节的对称性Ｘ线片 ,并于治疗后逐年复查Ｘ线片用以比较疗效。为避免药物不良反应 ,用药过程中应严密观察血、尿常规及肝、肾功能 ,并随时调整剂量。评价治疗反应除比较治疗前后的关节压痛、肿胀程度和受累关节数、受累关节放射学改变外 ,还应包括功能状态的评价 ,医师和患者对疾病活动性的总体评价。

　　对所有ＲＡ患者都应监测病情的活动性。对早期、急性期或病情持续活动的患者应密切随访 ,直至病情得到控制。缓解期的患者可每半年随访一次 ,同时 ,根据治疗药物的要求定期化验相应指标。

　　应该明确 ,经治疗后的症状缓解不等于疾病的根治 ,近期有效不等于远期有效。

　　ＤＭＡＲＤｓ可以延缓病情进展 ,但并不能治愈ＲＡ。基于这一点 ,为防止病情复发 ,原则上不能停药 ,但可依据病情逐渐减量维持治疗 ,直至最终停用。

　　【预后】

　　大多数ＲＡ患者病程迁延 ,前 2～ 3年的致残率较高 ,如不及时合理治疗 , 3年内关节破坏可达 70%。积极、正确的治疗可使 80%以上的ＲＡ患者病情缓解 ,只有少数患者最终致残。目前尚无准确预测预后的指标 ,通常认为 :男性比女性预后好 ;发病年龄晚者较发病年龄早者预后好 ;起病时关节受累数多或有跖趾关节受累 ,或病程中累及关节数大于 20个的患者预后差 ;持续高滴度ＲＦ阳性、持续ＥＳＲ加快、Ｃ反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差 ;有严重周身症状 (发热、贫血、乏力 )和关节外表现 (类风湿结节、虹膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤 )预后不良 ;短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至 10ｍｇ/日以下者预后差。

　　(全文完 )