长期以来 ,病情缓解抗风湿药 (ｄｉｓｅａｓｅｍｏｄｉｆｙｉｎｇａｎｔｉ -ｒｈｅｕｍａｔｉｓｍｄｒｕｇ ,ＤＭＡＲＤ)和慢作用抗风湿药 (ｓｌｏｗ -ａｃｔｉｎｇａｎｔｉ -ｒｈｅｕｍａ ｔｉｓｍｄｒｕｇ,ＳＡＡＲＤ)几乎是同一类药物的不同提法。 10年前 ,在一次风湿病学的国际会议上 ,有学者指出 ,没有一种抗风湿药堪称ＤＭＡＲＤ ,从此 ,对ＤＭＡＲＤ这个提法一直存在争议。在本届ＥＵＬＡＲ会议上 ,这类药物几乎均被称为ＤＭＡＲＤ ,而不是ＳＡＡＲＤ。因为 ,临床研究已经证实 ,这类药物的确可以改变类风湿关节炎 (ＲＡ)病程的进展。

　　强调早期使用ＤＭＡＲＤ

　　与美国风湿病学会 (ＡＣＲ)今年 2月新推出的类风湿关节炎治疗指南一样 ,本次ＥＵＬＡＲ会议也强调应该更积极地使用ＤＭＡＲＤ治疗ＲＡ。特别是强调早期使用ＤＭＡＲＤ ,可以延缓或阻止ＲＡ的骨侵蚀 ,减少或防止致残。

　　奥地利维也纳大学医院风湿科Ｎｅｌｌ医师在大会上报告了他们的研究结果。研究者对20例非常早期ＲＡ(ＶＥＲＡ)和 20例较早期ＲＡ(ＬＥＲＡ)进行ＤＭＡＲＤ疗效的比较。ＶＥＲＡ组的平均病程为 3个月 ,ＬＥＲＡ组为 20个月。用ＤＭＡＲＤ治疗 3个月后 ,疾病活动性积分(ＤＡＳ)在ＶＥＲＡ组平均改善 (2. 8± 0. 5),而在ＬＥＲＡ组平均改善 (0. 7± 1. 2),两组具有显著差异 (Ｐ <0. 05);按ＡＣＲ 20改善标准 ,ＶＥＲＡ组 70%能达到 ,而ＬＥＲＡ组只有 40%(Ｐ <0.05 )。随访 36个月后 ,Ｌａｒｓｅｎ积分在ＶＥＲＡ组平均增高 3. 7,而在ＬＥＲＡ组增高 13. 5(Ｐ <0.05 );ＶＥＲＡ组 7例影像学检测到骨侵蚀 ,ＬＥＲ Ａ组 15例出现影像学损害 (Ｐ <0. 05)。研究提示 ,早期使用ＤＭＡＲＤ治疗 ,对控制ＲＡ病情进展具有重要意义。

　　本次会议上 ,来自美国国立卫生研究院的Ｌｉｐｓｋｙ教授、荷兰莱顿大学的Ｂｒｅｅｄ -ｖｅｌｄ教授、英国利兹大学医学院的Ｅｍｅｒｙ教授和奥地利维也纳大学Ｓｍｏｌｅｎ教授等 ,对ＲＡ的早期治疗问题展开了热烈的讨论 ,强调ＲＡ尽可能在起病 3个月内应用ＤＭＡＲＤ治疗。同时也引述了最近美国ＡＣＲ的治疗指南 ,甲氨蝶呤被列为ＤＭＡＲＤ中的首选药物 ;对羟氯喹产生眼睛副作用的检测 ,也有些更改 ,过去要求治疗前做1次基础检查 ,以后每 6个月检查 1次眼睛 ,而今在治疗前不要求常规检查眼睛 ,除非是 40岁以上或过去有眼疾病史者 ,在治疗期间也只要求每 12个月做 1次眼睛检查 ;虽然来氟米特达到或接近甲氨蝶呤的疗效 ,但二者联合用药 ,可以达到更佳的疗效 ,只是需要注意检测肝功能。

　　新生物制剂是热门话题

　　新的生物制剂是本届ＥＵＬＡＲ会议的一个热门话题 ,因为有 3个治疗ＲＡ的生物制剂已在西方国家上市 1～ 3年 ,有许多相关的临床研究。

　　肿瘤坏死因子 (ＴＮＦ)是ＲＡ进展中一个关键的细胞因子。针对ＴＮＦ的拮抗剂有 2个 ,为ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ和ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ。ｅｔａｎｅｒｃｅｐｔ是可溶性ＴＮＦ受体重组Ｆｃ融合蛋白 ,竞争性地与细胞表面的ＴＮＦ受体结合 ,从而抑制ＴＮＦ的活性 ;Ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ是ＴＮＦ -α单克隆抗体。另 1个生物制剂是针对ＩＬ - 1的拮抗剂ａｎａｋｉｎｒａ。

　　本次大会有数十篇关于这几个生物制剂的文章 ,均证实了它们对ＲＡ的疗效和安全性。除ＲＡ外 ,也有治疗其他风湿病的研究 ,如美国Ｇｏｔｔｌｉｅｂ医师在大会报告了ｅｔａｎｅｒ -ｃｅｐｔ治疗银屑病关节炎的随机双盲安慰剂对照研究。结果发现 ,经过 12周的治疗后 ,试验组 59 %的患者达到ＡＣＲ 20缓解标准 ,而安慰剂组仅有15 %达到该标准 (Ｐ <0. 001)。德国Ｂｒａｕｎ医师最近在Ｌａｎｃｅｔ上报告了应用ｉｎｆｌｉｘｉｍａｂ治疗强直性脊柱炎的研究 ,本次ＥＵＬＡＲ会议请他作了题为“Ｎｅｗａｓｐｅｃｔｓｉｎｔｈｅｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｓｐｏｎｄｙ ｌｏａｒｔｈｒｉｔｉｄｅｓ”的专题发言。美国Ｍｏｒｅｌａｎｄ医师在大会上发言指出 ,ＴＮＦ不是唯一的治疗目标 ,如ＩＬ - 1受体拮抗剂ａｎａｋｉｎｒａ也已被证明对治疗ＲＡ有效。他呼吁加强针对其它病理环节的生物制剂的临床试验 ,如针对Ｔ细胞活性的药物 (ＣＴＬＡ41ｇ)、黏附分子抑制剂、抗ＩＬ -12抗体以及Ｂ细胞抑制剂等。

　　虽然研究结果多提示 ,这些生物制剂具有良好的疗效和较低的副作用 ,一些研究还认为优于甲氨蝶呤。但是在讨论中 ,专家们普遍认为 ,在临床治疗ＲＡ时 ,这些生物制剂应作为二线的ＤＭＡＲＤ使用 ,至少在用过 2个ＤＭＡＲＤ(其中包括甲氨蝶呤 )治疗无效或疗效不满意时 ,才考虑使用这些生物制剂。加拿大多伦多的Ｋｅｙｓｔｏｎｅ医师在“ＵｐｄａｔｅｏｎＢｉｏｌｏｇｉｃｓ”专题讨论会上指出 ,虽然ＴＮＦ拮抗剂具有较高的疗效 ,但是仍需要考虑其长期使用的安全性、可行性以及费用等问题。

　　许多研究人员主张 ,这些生物制剂最好与甲氨蝶呤联合使用 ,而不是单独用药。德国的Ｒａｎ医师在大会上报告用抗ＴＮＦ单克隆抗体与甲氨蝶呤联合 ,治疗活动性ＲＡ长达 30个月的研究。由此看来 ,昂贵的新型生物制剂上市 ,并不能取代价格低廉的甲氨蝶呤和传统的ＤＭＡＲＤ。

　　激素具有ＤＭＡＲＤ样作用

　　ＡＣＲ的类风湿关节炎治疗指南的最新观点认为 ,小剂量激素具有ＤＭＡＲＤ样的作用。长期以来 ,激素在治疗ＲＡ方面 ,一直被认为是只起抗炎作用 ,减轻急性期炎症 ,而不能改善远期预后。因此 ,主张在治疗初期 ,即ＤＭＡＲＤ起效之前 ,作为过渡性用药。 80年代中期 ,有个别报道认为 ,激素可以延缓ＲＡ的损害 ,但未被普遍接受 ;19 9 5年 ,《新英格兰医学杂志》发表了多中心长期随访的研究 ,证实小剂量激素的确可以延缓对ＲＡ的损害。

　　本次ＥＵＬＡＲ会议虽然没有专门讨论激素的问题 ,但在讨论中 ,有学者提到这方面的问题 ,并普遍认同了ＡＣＲ的观点 ,但仍然强调激素泼尼松剂量应在每日 10ｍｇ以内 ,且必须与甲氨蝶呤联合使用 ;并且在使用小剂量激素时 ,需要权衡激素治疗的利与弊。ＡＣＲ现在的观点与过去的区别在于 ,以前是将激素只作为过渡性用药 ,强调尽量缩短激素的疗程 ;而现在则认为 ,如果病情需要的话 ,小剂量激素的疗程可以适当延长 ,但仍需注意激素的副作用。

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-3