在抗炎药物中作用最强的是甾体激素类药物 ,即肾上腺皮质激素 ,它们的化学结构上有都呈甾体的特点。凡是结构上不是甾体的抗炎药 ,均称为非甾体类抗炎药。 20世纪 40年代末医学家揭示了醋酸可的松治疗类风湿性关节炎具有良好抗炎作用 ,但使用大剂量的甾体抗炎药是危险的 ,因而人们致力于开发非甾体抗炎药。
古代希腊、罗马的医生长期用柳树皮浸出液治疗炎症、疼痛等病症。 1838年从柳树皮中提取得到水杨酸 , 1860年化学合成了水杨酸 ,1875年首次将水杨酸钠用于治疗 ,这便是最早的一种非甾体抗炎药。阿司匹林于 189 9年问世 ,很快被证明是有效的解热镇痛药 ,较大剂量有抗炎作用。直到上世纪 50年代初 ,阿司匹林始终是治疗风湿疾患的主要药物。 19 49年保泰松作为抗炎药出现于市场 ,但由于它具有严重的毒副作用目前已被淘汰。消炎痛于 19 64年被开发 ,其抗炎作用不错 ,副作用虽明显轻于保泰松 ,但仍然会产生许多不愉快的后果。以后不断开发的许多非甾体抗炎药用于治疗类风湿性关节炎 ,大多在减轻毒副反应方面下功夫 ,形成了一个十分庞大的药物类别。
非甾体抗炎药的药理作用及种类
非甾体类抗炎药最大的作用是抗炎 ,表现为缓解红肿热痛等炎性症状和改善某些肌肉骨骼关节功能。这类药物一经吸收进入血液很快发挥药效 ,对慢性疾患用数周即有作用。但撤药将使原有症状体征迅速恶化。其第二个作用便是镇痛。镇痛作用与麻醉性镇痛药不同 ,只适用于轻度到中度的疼痛 ,如头痛、牙痛、肌肉骨骼和关节痛、轻度创伤、产后痛、月经痛等 ,治疗量不引起欣快感 (吗啡类镇痛药常有 ),不影响其他感觉 ,不致嗜眠 ,不改变脑的警觉机制 ,无麻醉性 ,长期应用无耐受性和依赖性。第三个作用是退热。该药可以使过高的体温下降 ,对正常体温影响甚微。其解热作用是中枢性的 ,最明显的作用是通过出汗而降温 ,但其解热作用也不完全依靠汗的挥发。第四个作用是抑制血小板凝集。阿司匹林现已成为一种十分著名的抗血栓药物 ,它可使心肌梗死后的总死亡率有所降低 ,阿司匹林的抗凝血效果对不少风湿病也有不可低估的作用 ,因为一些严重的风湿病 ,如系统性红斑狼疮、类风关、硬皮病等都呈血液高凝状态 ,抗凝治疗有助于改善病情。除了阿司匹林外 ,大多数非甾体抗炎药都有抑制血小板聚集的作用。
目前国内常用的有 :阿司匹林 (每片 0. 3ｇ ,0. 6ｇ/次 ,每日 3次 )、肠溶消炎痛片或胶囊 (每片 25ｍｇ , 25ｍｇ/次 ,每日 3次 )、消炎痛栓剂 (0.5ｇ/丸 ,临睡前塞肛 )、芬必得胶囊 (0. 3ｇ/粒 , 0.6ｇ/次 ,每日 2次 )、炎痛喜康片 (20ｍｇ/片 ,20ｍｇ/次 ,每日 1次 )、奇诺力片 (每片 0. 2ｇ , 0.2ｇ/次 ,每日 2次 )、扶他林片 (每片 25ｍｇ ,25ｍｇ/次 ,每日 3次 )、贝诺酯胶囊 (0. 4ｇ/粒 ,每日 3次 ,每次 0. 8ｇ)、萘普生片 (0. 25ｇ/片 , 0.25ｇ～ 0. 50ｇ/次 ,每日 3次 )、萘普酮胶囊 (0. 5ｇ/粒 ,每日 1次 ,每次 0. 5ｇ)。
非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎的机理类风湿性关节炎虽然是一种自身免疫性疾病 ,但炎症在该病的发生、发展过程中具有重要的作用。炎症的严重程度受炎性介质的影响很大。重要的炎性介质有缓激肽、补体、纤维蛋白、溶酶体蛋白水解酶、白介素 - 1, 6, 8及肿瘤坏死因子、组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯、血小板活化因子等 ,其中与非甾体抗炎药作用机制关系密切的是花生四烯酸的代谢产物前列腺素和白三烯。前列腺素具有较强的扩血管作用 ,提高血管通透性 ,加强缓激肽与组胺引起的水肿 ,刺激白细胞的趋化性 (白细胞聚集于某一部位的现象 ),故有致炎作用。此外 ,前列腺素还能刺激骨吸收 ,在类风湿性关节炎中可引起关节周围骨吸收。白三烯对嗜中性粒细胞、单核细胞和嗜酸性粒细胞具有很强的趋化作用 ,使白细胞聚集于炎症部位。同时它也能增强血管通透性 ,加剧水肿。如能抑制这两种主要炎性介质 ,就可以有效缓解炎症。前列腺素是在环氧化酶作用下由花生四烯酸生成的 ,白三烯则是在脂氧化酶作用下同样由花生四烯酸生成。
非甾体类抗炎药有的可以抑制环氧化酶 ,有的不仅可抑制环氧化酶 ,还可抑制脂氧化酶 ,因而可减少炎性介质前列腺素和白三烯的生成 ,于是便起到抗炎的作用。也就是说 ,非甾体抗炎药是环氧化酶的抑制剂 ,环氧化酶受抑制后最重要的结果是前列腺素的生成减少 ,从而起到了抗炎、镇痛、解热的作用。部分非甾体抗炎药还可抑制脂氧化酶 ,其结果则减少了白三烯的生成 ,因而抗炎、镇痛的作用更为强大。
非甾体抗炎药的不良反应及其对策消化系统消化不良症状 :上腹不适、隐痛、恶心、呕吐、饱胀、嗳气、食欲减退等消化不良症状。消化性溃疡 :长期口服非甾体抗炎药的患者中 ,大约有 10%～ 25%的病人发生消化性溃疡 ,主要症状是上腹部疼痛 ,但有的上腹痛不明显。胃肠道出血和穿孔 :前者的出血量一般较少 ,临床表现为大便隐血阳性或黑便。溃疡并发出血多者为血便或呕血。小肠黏膜损伤 :长期口服非甾体抗炎药的病人中 ,小肠黏膜受损者可高达7 5 %,损伤病变包括炎症反应、溃疡、出血、肠腔狭窄和穿孔等。神经系统常见的症状有头痛、头晕、耳鸣、耳聋、弱视、嗜睡、失眠、感觉异常、麻木等。有些症状不常见 ,如多动、兴奋、幻觉、震颤等。发生率一般 <5%,但消炎痛可高达10%～ 25%。泌尿系统可引起尿蛋白、管型 ,尿中出现红、白细胞等。有的可引起间质性肾炎。血液系统包括各种血细胞减少和凝血障碍。其他水杨酸类药物中毒时可影响气体代谢、热代谢、水盐代谢和物质代谢 ,儿童更易出现代谢性酸中毒 ,因而儿童特别要重视阿司匹林之类水杨酸药物的副作用。还可引起肝损伤 ,表现为转氨酶升高。消炎痛有轻度冠状动脉收缩作用 ,偶尔可引起心绞痛。布洛芬可引起水肿 ,加重敏感个体的充血性心力衰竭。过敏反应也应予注意 ,可出现哮喘、荨麻疹、鼻炎、血管神经性水肿等。消炎痛服用后有哮喘发作的报告。萘普生可引起过敏性肺炎、脉管炎和血小板缺乏症。布洛芬可使既往有过敏史的人支气管痉挛加重。各种皮疹或其他皮肤反应的发生率较高。
活动性胃肠道消化性溃疡和近期胃肠道出血 ,对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏 ,或有其他原因引起的过敏性疾病史者 ,如哮喘、支气管痉挛、过敏性鼻炎、血管性水肿、荨麻疹 ,肾功能不全者 ,严重高血压和充血性心力衰竭病人 ,肝功能不全和血细胞明显减少者 ,妊娠和哺乳等均应禁服或慎服非甾体抗炎药。
如何发挥非甾体类抗炎药的治疗作用 ,同时最大限度地抑制其毒副反应 ,是许多学者探索的课题。我们应用益气养血、健脾化湿、活血通络中药联合使用非甾体抗炎药治疗类风湿性关节炎 ,不但取得了满意的临床疗效 ,而且上述毒副作用的出现率也明显低于单独应用该药 ,其作用机理可能与调节免疫功能、保护胃黏膜、维持有序的细胞凋亡等有关。
