有一位医师曾这样描述卒中 :“没有哪种疾病像卒中这样在瞬间让一个人的尊严丧失殆尽———口眼歪斜、言语不清、肢体废用、意识模糊、甚至生命垂危。”虽然大多数卒中患者能够重返家庭 ,但87 %的病例日常生活受限。Ｆｒａｍｉｎｇｈａｍ研究资料表明 , 16%的卒中幸存者在医院监护 , 31%的病例生活需要帮助 , 20%的病例走路需搀扶 , 71%的病例语言功能受损。卒中不仅带给患者痛苦 ,更对其家庭和社会带来沉重的经济负担。

　　为了有效地组织和利用我国有限的医疗资源 ,为卒中病人提供及时准确的诊断和有效安全的治疗 ,控制我国卒中发病蔓延势头 ,日前 ,中国医师协会启动了中国卒中中心建设项目 ,开始了治疗卒中的系统工程。

　　据中华医学会神经病学分会脑血管病组组长 ,吉林大学第一医院神经科饶明俐教授介绍 ,我国是卒中大国 ,卒中患病率居全球第二 ,卒中患者的复发率位居全球第一。在我国 ,卒中的年发病率为 1 50/10万 ,病死率为 120/10万。以此计算 ,我国每年有 19 5万新发生的卒中病例 ,每年有 156万人死于卒中 ,生存的卒中病人达 500万～ 700万。每年新发生卒中病人的住院药费为 9 7. 5亿元人民币。

　　卒中治疗生产力与生产关系的变革

　　在欧美国家卒中发病率呈下降趋势的今天 ,我国卒中患病人数却依旧增加。卒中患病递增趋势未能根本遏制的症结何在 ?

　　中国卒中培训中心主任、北京天坛医院王拥军教授说 ,单从治疗卒中的技术看 ,不论是溶栓、抗凝、抗血小板的药物 ,还是神经介入治疗 ,我们与国外并无多大差距。我们缺少的是使这些技术充分发挥作用的环境 ,问题在我们的管理系统。脑血管病从其发生到治愈康复是一个连续过程。初级预防 -院前急救 -快速转运 -院内检查 -治疗 -康复 -二级预防等 ,每一个环节密切相连 ,却又不是某一学科可以独立完成的。目前我们治疗卒中的技术和治疗系统就如同生产力和生产关系这一对矛盾的统一体。只有生产力的进步 ,而没有相适应的生产关系 ,先进的生产力就无法发挥其优越性。我们需要将国际上先进的组织化卒中医疗理念、卒中单元、卒中中心引进来 ,并在全国推广。

　　卒中治疗模式的三级跨越

　　近年来 ,随着医学影像学的发展 ,治疗技术的进步 ,卒中治疗已经走出“诊断 -完了”的尴尬境地 ,溶栓、抗凝、介入等新方法应用于临床 ,使卒中不再是无法治愈的疾病。卒中治疗理念、思路、技术的革新 ,使卒中治疗实现了三级跨越。

　　跨越之一 ,溶栓治疗

　　上世纪 80年代后期 ,静脉溶栓为治疗急性缺血性卒中打开了希望之窗。链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂 (ｒｔＰＡ)的应用 ,对恢复患者生理功能、减少残疾显示出良好效果。一些大规模临床试验 ,如欧洲多中心急性卒中试验 (ＭＡＳＴ -Ｉ)、澳大利亚链激酶试验ＡＳＫ、国立神经病与卒中研究ＮＩＮＤＳ、欧洲急性卒中协作ＥＣＡＳＳ -ＩＩ研究等在显示了溶栓治疗的光明前景时 ,也提出了溶栓治疗的局限 ,即溶栓治疗必须在一定的时间窗内 (发病小于 6小时 )进行 ,否则会增加致死性脑出血的发生率。 19 9 6年美国ＦＤＡ批准用ｒｔＰＡ治疗发病 3小时内的缺血性卒中。

　　但在美国 ,用ｒｔＰＡ溶栓治疗者仅为 1%～ 3%。使用率如此低的原因是对卒中的识别和患者到达急诊室后的延误。在我国的教学医院 ,溶栓治疗率可达 5. 8%,使用急救系统可达 27. 8%。影响因素最重要的是医院内延误。

　　跨越之二 ,卒中单元

　　卒中单元ｓｔｒｏｋｅｕｎｉｔ是一种全新的病房管理模式 ,它将卒中病人集中收治 ,以卒中小组为治疗核心 ,强调早期规范化治疗及康复 ,将神经介入、神经影像、神经外科等各种医疗资源进行高效整合。

　　一些循证医学证据显示 ,与普通神经科病房相比 ,卒中单元治疗的患者病死率降低 ,住院时间缩短 ,患者治疗满意度及生活质量提高 ,不增加甚至可减少患者的医疗负担。

　　挪威Ｉｎｄｒｅｄａｖｉｋ等的研究 (Ｔｒｏｎｄｈｅｉｍ )对发病 7天内 (通常 24小时内 )的急性卒中患者进行比较。 6周随访时 ,卒中单元组 (ＳＵ , 110例 )病死率为 7. 3%、普通病房组 (ＧＷ , 110例 )为 17. 3%(Ｐ= 0. 027),回归家庭比例分别为 56. 4%、32. 7%(Ｐ =0. 0004),需专门机构照顾比例分别为 36. 3%、5 0. 0%(Ｐ =0. 02)。 1年随访结果 ,除病死率外 ,其余各项差异仍有统计学显著性。发病 5年后随访结果 ,病死率ＳＵ为 59 . 1%、ＧＷ为 70. 9 %(Ｐ =0. 041),回归家庭比例分别为 34. 5%和 18. 2%(Ｐ = 0. 006),需要专门机构照顾的比例分别为 6. 4%和 10. 9 %(无统计学差异 )。发病 10年后随访结果 ,死亡率ＳＵ为 75. 5%、ＧＷ为 87. 3%(Ｐ =0. 0082),回归家庭比例分别为 19 . 1%和 8. 2%(Ｐ= 0. 0184),生活自理 (ＢＩ≥ 9 5)的患者比例分别为 12. 7%和 5. 5%(Ｐ =0. 0606),生活部分自理 (ＢＩ≥ 60)者分别为 20. 0%和 8. 2%(Ｐ =0. 0118)。此项研究的结论是 ,与普通病房接受治疗的患者相比 ,在卒中单元治疗的患者更容易获得生存、早期出院、重获自立等近期临床效果 ,也可改善其远期结局。

　　为了推行卒中单元 ,近年来 ,各个国家的卒中指南都强调了急性期病人应该收入卒中单元 ,如英国皇家医学会指南 (2000年 )、欧洲卒中促进会指南 (2000年 )、美国卒中协会指南 (2003年 )突出强调卒中单元、康复早期介入、多元医疗小组的必要性。

　　卒中单元不是一种新的治疗方法 ,而是通过改善对卒中住院病人医疗管理模式、提高疗效的系统。它为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。卒中单元的核心工作人员包括临床医师、专业护士、物理治疗师、职业治疗师、语言训练师和社会工作者。

　　跨越之三 ,卒中中心

　　急性卒中后 ,患者的救治和康复是一条环环相扣的链。在这个链条上 ,协调和优化每一环节之间的相互联系非常重要。例如 ,溶栓药ｒｔＰＡ能阻止卒中的发展 ,但前提是卒中专科医师给有适应证的患者在特定的时间窗内用药。因此快速识别卒中患者 ,并迅速转运到专科医院至关重要。

　　近年来 ,国际上相关组织提出组织化急性卒中医疗理念 ,即通过制定和实施科学的卒中诊治规章、临床指南、临床路径 ,建立卒中小组、整合急诊医疗资源并合理高效使用 ,以改善卒中患者的预后、降低卒中病死率和致残率。将组织化急性卒中医疗理念落实在机构上即构建卒中中心。卒中中心工作内容包括 :

　　1.患者住院前 ,公众能识别卒中早期症状 ,并迅速通知急救服务系统评估和运送患者 ;

　　2.患者住院后 ,医院应具备 :

　　精干的多学科卒中医疗小组 ;有指定医师或卒中小组带头人 ;有经验的分诊护士 ;急性卒中评估区 ;具有地方特色的卒中治疗指南 ;迅速而准确地筛查、评估 (包括治疗的利弊 )和诊断 ;迅速开始检查 ,并随后治疗 ;住院患者康复规划 ;患者和家属教育 (特别是高危患者 ,如ＴＩＡ)。3 .患者出院后 ,中心应提供 :门诊康复服务 ,随访治疗和科普宣传 ,预防卒中门诊。

　　目前在美国和加拿大等国家 ,卒中中心通常分二级 :一级卒中中心具有 :急诊服务、医疗、护理运做的规章制度及临床路径 ,急性卒中治疗小组 , 24小时内随时可对缺血性卒中溶栓治疗 , 24小时ＣＴ扫描、专家阅片 ,初级卒中单元 ,必要的实验室检查 ,联系神经外科会诊并及时转运至有神经外科的医院 ,康复和预防卒中复发。

　　二级卒中中心 :除具备一级卒中中心的所有条件外 ,还应有神经外科设施和神经介入治疗人员及设施等。

　　与国际接轨 ,中国卒中中心建设项目将在我国有条件的二级及二级以上医院分别建立卒中中心 ,并首先在北京、上海、成都、广州、长春五地成立卒中中心示范医院。

　　系统优势 , 1+ 1>2

　　王拥军说 ,从严格意义上说 ,卒中单元并没有新奇的治疗方法 ,但它是现代医学理论的集中表现 ,即多元医疗和循证医学。它把传统的治疗方法重新组合 ,构成新的治疗系统 ,它的效果是系统的突显。卒中单元疗效的评价并不只限于神经功能缺损的恢复 ,而是生活质量的改善和病人满意度的提高。它将“病人”两个字的读法重新调整 ,把原来以“病”为重音的医疗模式 ,转变为以“人”为重音的新的医疗模式。

　　与卒中单元相比 ,卒中中心是更高一级的卒中治疗系统 ,即组织化卒中医疗。这是多学科的、合作的和整合的医疗计划 ,包括大众健康教育、一级预防、院前处理、急性期治疗、康复、回归社会和二级预防七个方面。卒中中心的工作人员构成一个团队 ,朝着同一工作目标努力 ,互补不足、相辅相成、共同进退。通过团队中各成员的共同努力产生积极的协同作用。从系统论分析 ,团队成员努力的结果使团队的绩效水平远大于个体成员绩效的总和 ,即 1+ 1>2。卒中治疗的三级跨越 ,反映了卒中治疗从单一方法向系统工程的改进。

　　卒中病人从住院到出院始终处于被动接受药物治疗的传统模式需要改变 ,现代、科学、系统、人性化的卒中医疗模式已向我们走来。