目前 ,耐多药肺结核是临床面临的难题之一 ,尤其是同时耐异烟肼、利福平的病例给治疗造成很大困难 ,而且此类病例有逐渐增多之势。
近 4年来 ,我们在合理选用抗痨方案的同时 ,采用介入方法局部用药 ,并结合免疫治疗手段 ,通过综合治疗 ,在治疗耐多药肺结核方面取得了一定的临床疗效。在这期间 ,我们综合治疗了耐两种以上抗结核药物的患者 33例。这些患者的男女比例约为 2:1,年龄为 39～ 66岁 ,平均 47. 2岁。这些患者均为正规治疗 2次以上的复治病例。他们的主要症状为低热、咳嗽、咯痰、咯血、消瘦。这些患者的病程 , 2年以上者 15例、3年以上者 9例、4年以上者 9例。Ｘ线胸片显示 :病灶局限于一野者 15例 ,病灶在同侧的两野或更多以上者 9例 ,病灶位于两侧者 9例 ;有空洞者 18例 ,有两个或更多空洞者 6例。所有患者的痰涂片及痰培养 ,抗酸杆菌均呈阳性。其感染结核菌耐药情况为 :同时耐异烟肼、利福平者 6例 ,耐异烟肼、利福平、链霉素者 6例 ,耐异烟肼、利福平、乙胺丁醇者 3例 ,耐异烟肼、链霉素、乙胺丁醇者ｌ2例 ,耐利福平、链霉素、乙胺丁醇者 6例。我们为这些患者选择抗痨方案时 ,首先是根据他们既往用药史选择药物 ,主要选用了帕司烟肼、利福喷丁、左氧氟沙星、卷曲霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇或ＴＨｌ321。当药敏试验结果出来后再对药物做调整 ,但除非中度以上耐利福平 ,否则仍用利福喷丁。总之 ,在选择抗痨方案时充分利用了现有的抗结核药物。在这些患者中 ,用药最多者同时使用 6种药物 ,还有 1例患者使用司帕沙星长达 3个月。
在局部用药方面 ,我们通过介入方法 ,在纤维支气管镜引导下 ,将导管送达病灶部位 ,注入含有利福喷丁、卷曲霉素等药物的凝胶物质。有空洞者需在电视透视下将导管穿入空洞内注射 ,可一次注射多个空洞。注入凝胶量根据空洞或病灶的大小而定 ,一般为 20ｍｌ左右 ,每周 1～ 2次 ,以痰涂片阴转为停用标准。局部治疗次数最多的 1例患者达 9次。
在免疫治疗方面 ,所有患者在抗结核治疗的同时 ,均给予免疫治疗。有 24例患者用乌体林斯 ,即草分支杆菌菌苗制剂 ,在抗结核治疗 2周后开始用药 ,按每周 1～ 2次 ,每次 1. 27μｇ肌肉注射 ,疗程为 2个月 ;有 9例患者使用微卡介苗 ,即母牛分支杆菌菌苗制剂 ,每周 1次 ,每次 0. 5ｍｇ ,疗程为 2个月。
虽然 ,耐多药肺结核的诊断标准目前尚未统一 ,但问题的关键是耐药菌确实是存在着。耐药菌的产生是导致肺结核难治的根本原因 ,其中 ,耐异烟肼、利福平者更是治疗困难的焦点 ,而单一调整化学药物的治疗方案效果有限。我们的研究资料显示 :在合理的复治方案基础上 ,应用介入方法增加病灶局部的药物浓度提高杀菌力 ,同时配合针对性的免疫治疗 ,提高了痰菌阴转率 ,取得了很好的临床效果。
最新研究表明 :乙胺丁醇是一种很好的抗结核增效剂 ,具有可观的细胞破壁作用 ,有利于其他抗结核药物进入细胞内和细菌体内。
我们通过临床研究认识到 :应充分利用现有抗结核药物特点 ,以制定不同患者的复治方案 ;用力克肺疾代替异烟肼 ;轻度耐利福平者仍用利福喷丁 ;在复治方案中 ,基本上都要用乙胺丁醇 ;将吡嗪酰胺使用时间延长到 3个月 ,可充分发挥其杀菌作用 ;卷曲霉素、左氧氟沙星是复治方案的生力军 ;而ＴＨ132 1则是老药新用。
为了增强药物杀菌力 ,而又不增加药物毒副作用 ,我们应用介入手段将含抗结核药物的凝胶物质注入患者的病灶 ,尤其是向空洞内注入 ,是由于该物质可以在病灶内停留较长时间 ,使局部药物浓度明显提高而增强了杀菌作用。这样 ,就大大提高了患者的痰菌阴转率 ,加快了空洞闭合速度。该方法简单易行 ,可以作为一种有效的辅助手段在临床上推广应用。
目前 ,人们认为 ,结核病现代免疫疗法的目标是 ,诱导结核病患者自体重建保护性免疫力。近几年 ,已有结核病免疫治疗成功地增强了抗结核药物效果的报告 ,同时 ,母牛分支杆菌菌苗等的治疗效果也得到了肯定。我们使用的免疫制剂均为该类药物。我们的研究证明 ,通过综合手段治疗耐多药肺结核不失为一种可行的方法。
