患者男性 , 60岁 ,不慎跌伤后左膝髌骨骨折 ,在安贞医院行左膝关节固定术。术后制动 ,第 10天床上活动后突发胸骨后剧痛、濒死感、呼吸困难。

　　查体 :B P :80/60m m H g ,呼吸 25次 /分、浅促 ,双肺呼吸音低 , H R :100/分、律齐 ,肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音 ,三尖瓣听诊区 4/6级收缩期杂音,传导广泛 ,杂音易变。心电图示 :S _Ⅰ、 Q _Ⅲ、 T _Ⅲ , V _ 1由 R S型变为不完全右束支阻滞图形 T V _ (1- 3)倒置 ;血气分析 :P O _ 2为 61. 4m m H g , P C O_ 2为 36. 9 m m H g ;急查超声心动图显示 :右室增大 ,右心房内有云雾状弱回声光团,随心脏收缩脱入右心室 ,致三尖瓣中度关闭不全 ,估测肺动脉收缩压 60m m H g ;核素肺通气灌注扫描 (E C T )为右肺上、下叶 ,左肺上叶、舌叶放射性核素分布稀疏 ,临床考虑为右房黏液瘤继发肺动脉高压 ,瘤体脱落造成急性肺栓塞 ,准备急诊外科手术。但同时发现 D -二聚体为 4. 2m g /L ,故考虑为下肢深静脉血栓形成 (D V T )并发右房血栓脱落形成肺栓塞。

　　给患者 r t P A 50m g溶栓。静点 1小时 30分钟后 ,患者呼吸困难明显缓解 ,血压回升 ;2小时溶栓结束后 ,肝素 800μ g /h维持静点 ,次日心脏杂音完全消失 ,血气分析 :P O _ 2升高至 9 1. 2m m H g ;超声心动图显示 :右房内团状影完全消失 ,肺动脉高压明显减轻 (极轻 );心电图 :S _Ⅰ变浅、 Q _Ⅲ消失。 T _Ⅲ直立、 V _ 1不完全右束支阻滞图形消失 , E C T肺栓塞溶通 70%,次日再予 r t P A 50m g溶栓 ,静点后复查 E C T ,肺栓塞几乎 100%溶通 , 1周后换用华法林 3m g ,每日 1次 ,病情稳定后出院。

　　有许多报道称 ,肺栓塞与术后深静脉血栓 (D V T )形成关系密切 ,因此 ,术后制动不宜过度 ,而且应考虑对这些患者实施预防性的抗凝治疗。右房黏液瘤并发肺栓塞极为罕见 ,肺栓塞并超声心动图右房团块状影像时 ,应考虑是否存在右房血栓形成的可能。正常的心脏发生右房血栓极为罕见 ,其机制可能是 ,骨折外伤术后卧床 ,血流缓慢 ,造成 D V T脱落至右房 ,或创伤后因受伤组织释放某些物质造成心内膜的损伤而导致心房内血栓形成。右房血栓易脱落造成肺栓塞 ,这点应特别与右房黏液瘤并肺栓塞加以鉴别。 E C T显示 :黏液瘤产生的灌注缺损可长期固定不变 ;与此相反 ,右房血栓所至肺栓塞 ,其灌注缺损在成功的溶栓治疗后消失 ;D -二聚体含量升高与血栓形成有极为密切的关系 ,而与黏液瘤无特异性关联。此外 ,溶栓治疗后 ,超声心动图检查可发现黏液瘤的团块影无明显改变 ,而右房血栓的影像则会明显减小或完全消失。二者的治疗方法有明显的不同 ,对黏液瘤必须及早手术治疗 ,而心房血栓则可通过及时溶栓治疗而消失。

作者：未知 文章来源：不详 更新时间：2006-11-9