肺血栓栓塞症 (ＰＴＥ)所致的肺动脉高压 ,内科治疗效果不佳 ,预后不良 ,肺动脉切开取栓、肺动脉内膜剥脱术是治疗本病的有效手段。北京协和医院和北京朝阳医院自 19 9 9年 3月至 2002年10月共手术治疗 6例ＰＴＥ患者 ,其中男性 5例 ,女性 1例 ,年龄 24～ 52岁 ,平均 39 . 85岁。

　　肺动脉血栓切除和肺动脉内膜剥脱均在深低温低流量体外循环下进行。术后即刻测定患者肺动脉压 , 3例下降 20～ 40ｍｍＨｇ , 3例无明显下降。 3例病人术后出现明显肺水肿 ,经呼吸机ＰＥＥＰ和反比呼吸辅助治疗后 ,症状好转 ,其中 1例术后 18天病情突然加重 ,最终死亡 ,尸检发现左肺动脉主干再次血栓栓塞。

　　术后近期生存的 5例病人症状均明显减轻 , 1例术后同位素血流灌注扫描显示 ,原缺损部位恢复显像 ,肺动脉造影提示原不显影区充盈造影剂。

　　诊断策略

　　ＰＴＥ的一个特点是发病可以从极为隐袭到突然猝死 ,临床表现多样并且不具有特异性 ,以至漏诊和误诊率极高。 2001年出台的我国《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案 )》 ,具有较强的实用性及可操作性 ,提出诊断步骤分为临床疑似诊断 (疑诊 )、确诊诊断 (确诊 )和危险因素诊断 (求因 )三步骤。

　　1.疑诊 :高危病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥或休克 ,或单、双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等 ,结合心电图、Ｘ线胸片、动脉血气分析和超声心动图等可初步疑诊为ＰＴＥ或排除其它疾病 ;

　　2.确诊 :根据情况选择以下一种或多种检查措施明确诊断 ,核素肺通气 /灌注扫描 (Ｖ/Ｑ),螺旋ＣＴ(ＳＣＴ)肺动脉造影 /电子束ＣＴ(ＥＢＣＴ),磁共振成像肺动脉造影 (ＭＲＰＡ)及肺动脉造影 ;

　　3.求因 :利用以上检查结果及其他的相关检查 ,明确是否并存深静脉血栓形成 (ＤＶＴ)及其它危险因素 ,对于ＰＴＥ术后再栓塞的防治极为重要。对于ＰＴＥ性肺动脉高压的诊断 ,注意追溯病例有无呈慢性、进行性肺动脉高压的相关表现 ,并排除慢性阻塞性肺疾病、原发性肺动脉高压、间质性肺病、结缔组织病、左心功能不全等。

　　手术适应证

　　严格掌握手术适应证是手术成功的关键。 19 9 0年Ｍｏｓｅｒ提出的手术适应证是 :①血栓位于手术可及部位 ;②肺血管阻力大于或等于 300ｄｙｎ·ｓ·ｃｍ - 5;③不合并其它严重疾病。

　　手术方式

　　肺动脉栓塞手术技术并不复杂 ,有几点值得注意 :①手术中尽可能完全取出远端栓子 ,直至大量来自支气管动脉鲜红的血液流出 ;剥离层面应包括血栓本身和增厚的内膜。②手术中根据支气管动脉反流情况 ,采用间断深低温停循环或深低温低流量的体外循环方式 ,停循环和低流量过程中应用甲基强的松龙 20～ 25ｍｇ/ｋｇ,注意脑保护。③术中应用前列腺素Ｅ1(ＰＧＥ1)持续泵入或用ＮＯ吸入扩张肺动脉。

　　术后处理手术后再灌注性肺水肿是肺动脉内膜剥脱围术期死亡的主要原因 ,对肺水肿早发现和早防治应引起人们的重视。术中、术后呼吸辅助非常重要。一般要应用ＰＥＥＰ 5～ 10ｃｍＨ2Ｏ ,应用反比呼吸 ,将吸呼比调到 2∶1～ 3∶1,增加吸气和通气平台时间 ,增加肺泡内压力 ,减轻肺水肿 ,改善气体交换。单侧肺动脉栓塞病人 ,手术中为避免患侧肺泡内溢出液进入健侧 ,影响健侧肺的通气和交换功能 ,应当尽可能使用双腔气管插管 ,术后可以保持双腔气管插管 ,必要时应用两台呼吸机分别对双侧肺进行辅助呼吸。

　　围手术期死亡的另一原因是术后肺动脉压力降低不满意 ,下降幅度小于 50%。肺动脉压下降不满意的原因可能是远端肺血管床的栓子未能完全取出或肺动脉再充盈造成的肺动脉反射性痉挛。前者从某种意义上讲无能为力 ,而后者可以通过应用ＰＧＥ1、ＮＯ和血管紧张素转换酶抑制剂(ＡＣＥＩ)等改善 ,因此 ,术后应当继续泵入ＰＧＥ1,胃管内注入ＡＣＥＩ。

　　手术效果评估

　　慢性肺栓塞手术后随访评估是判断手术效果的重要指标。疗效的判断需要比较复杂的评估系统 ,包括主观和客观检查指标。目前正在进行的国家科技部“十五”攻关项目“肺栓塞的规范化诊断和治疗” ,准备对慢性肺动脉栓塞的外科治疗效果的评估进行前瞻性观察 ,内容涉及术前、术后对比ＮＹＨＡ心功能分级、呼吸困难分级、6分钟步行试验、登楼试验、ＳａＯ2、血气分析、超声心动图检查、Ｓｗａｎ -Ｇａｎｚ导管检查、肺灌注扫描、肺动脉造影等。

　　肺动脉内膜剥脱术后治疗方案的对比

　　肺动脉内膜剥脱术 (ＰＴＥ)是治疗慢性血栓栓塞性肺动脉高压的有效方法 ,术后常出现再灌注性肺水肿 (ＲＰＥ)和右心衰 (ＲＨＦ)等并发症 ,死亡率为 7%～ 24%。美国马里兰大学Ｍａｒｅｓ等的一项研究表明 ,不使用正性肌力药和血管扩张剂 ,采用低潮气量和低吸气峰压的机械通气 ,可降低ＰＴＥ后ＲＰＥ、ＲＨＦ发生率及死亡率。

　　数十年来 ,ＰＴＥ术后治疗进展不大 ,主要采用正性肌力药和血管扩张药来终止体外循环(ＣＰＢ),然后防治ＲＨＦ ,提高吸气峰压和潮气量来维持ＰａＯ2。但正性肌力药和血管扩张药会造成心输出量 (ＣＯ)过大 ,而提高吸气峰压和潮气量会加重肺损伤。

　　研究者推测 ,降低ＣＯ及吸气峰压和潮气量有可能减轻肺气压伤。为此 ,Ｍａｒｅｓ等进行了一项对照研究 ,Ⅰ组 (33例 )病人停用ＣＰＢ后不用正性肌力药和血管扩张剂。减少术后机械通气的潮气量 (<8ｍｌ/ｋｇ)和吸气峰压 (18ｃｍＨ2Ｏ),吸呼比例为 3∶1。Ⅱ组 (14例 )病人常规使用正性肌力药和血管扩张剂。机械通气采用较高潮气量 (10～ 15ｍｌ/ｋｇ)和吸气峰压 (≤ 50ｃｍＨ2Ｏ)。 (ＡｎｅｓｔｈＡｎａｌｇ 2000, 9 0∶267结果显示 ,Ⅰ组病人死亡率比Ⅱ组病人低 (9 . 1%对 21. 4%);Ｉ组病人ＲＨＦ和ＲＰＥ发生率比Ⅱ组病人低 (6. 1%对 14. 3%;9 . 1%对 21. 4%)、机械通气时间较短 , (4. 9± 1. 3天对 , 8. 2± 3. 4天。

　　Ⅰ组病人ＣＰＢ后心脏指数 (ＣＩ)无显著改变 ,ＩＩ组病人ＣＩ显著增加。两组病人ＣＰＢ后平均肺动脉压 (ｍＰＡＰ)和肺血管阻力指数 (ＰＶＲＩ)都明显降低。ＣＰＢ后ＣＩ明显增加并不延长两组病人的机械通气时间。