在常见的心血管疾病中排名第三

　　静脉血栓栓塞性疾病是最常见的循环系统疾病之一。据估计 ,西方国家的年发病率为千分之一。应该指出的是 ,多数静脉血栓栓塞病例没有临床症状 ,常常发生猝死。此外 ,该病是继缺血性心脏病和卒中后的第三大常见心血管疾病 ,具有很高的发病率和病死率。

　　静脉血栓栓塞是一种多病因的疾病。静脉血栓栓塞的发病涉及遗传性危险因素 (凝血因子异常 )和获得性危险因素的相互作用 ,凝血级联反应中某些因子的基因缺陷是许多静脉血栓形成病例的重要致病因素 ,其中包括蛋白 C和 S缺乏、抗凝血酶缺乏、Ⅴ因子 L e i d en突变、凝血酶原 20210A、Ⅷ因子水平升高 (>1500I U /l )和高高半胱氨酸血症 (18. 5μ m o l /l )。

　　然而 ,获得性的危险因素更为常见 ,对于确定静脉血栓栓塞的危险更为重要 ,其中既包括与病人本身状态相关的因素 ,也包括病人的疾病和所接受的治疗。例如 ,深静脉血栓形成是接受骨科手术的病人、癌症病人或患其他慢性病病人以及卧床病人的常见并发症。此外 ,高龄也是静脉血栓栓塞的一个最重要的危险因素。最近 ,有研究提示 ,住院病人中 ,有相当多的静脉血栓栓塞高危病人。一项纳入美国麻省 16家医院资料的研究显示 , 39 %接受大手术的病人和 19 %的住院病人至少有三个静脉血栓形成的危险因素。

　　静脉血栓形成的危险因素 :

　　手术和内科急症

　　骨科手术、普通手术、外伤、恶性病、急性心梗、卒中、急性心衰、急性呼衰、各种感染性疾病。

　　慢性病

　　瘫痪、慢性心衰、癌症、抗凝血酶缺乏、蛋白 C缺乏、蛋白 S缺乏、Ⅴ因于 L e i d en突变。

　　与病人相关的获得性危险因素

　　高龄、肥胖、静脉曲张、长期卧床、既往有静脉血栓形成、妊娠。某些病人同时存在多种危险因素 ,这些危险因素有时具有相加效应 ,有时具有协同效应 ,其综合危险远远超过单一危险的总和。

　　犹如大洋中的一座冰山静脉血栓栓塞有两种表现 ,它们分别为深静脉血栓形成和肺栓塞 ,后二者有强相关性。

　　的确 ,在 80%多的病例中 ,肺栓塞的血栓来自下肢的深静脉 , 1%～ 2%有深静脉血栓形成的患者死于肺栓塞。此外 ,多数病人同时有深静脉血栓形成和肺栓塞 ,并具有类似的危险因素。最后 ,以抗凝疗法为基础的治疗方案对两种疾病都有效。

　　静脉血栓栓塞往往是“沉默的”。深静脉血栓形成和肺栓塞的特异性临床症状很少 ,临床诊断的敏感性低 ,而且不可靠。确实 ,有人证实在被怀疑患有静脉血栓栓塞的病人中 ,实际的病例数不足一半。此外 ,几乎 80%病例的静脉血栓栓塞没有临床表现。近端深静脉血栓形成更易于造成肺栓塞 ,这类病例中有临床症状者不到 50%。

　　猝死经常是病人的首发症状和唯一临床表现。多数病例的死亡发生于急性发作的 30分钟之内 ,在这样短的时间内抗凝治疗很难达到疗效。在全部致死性肺栓塞病例中 ,死前得以确诊者不到一半 ,例如 ,在 54例尸解证实有严重肺栓塞的病例中 ,只有 16例 (30%)的死前诊断是正确的。尽管术后病人中的诊断准确率较高 ,但也只有 64%。

　　没有症状的深静脉血栓形成也可导致肺栓塞。众所周知 ,多数病人同时患有深静脉血栓形成和肺栓塞 ,而且其中有一种情况是无症状的。 50%～ 70%已知有近端深静脉血栓形成的病人患有无症状的肺栓塞。在已知有不易造成栓塞的某些深静脉血栓形成病例中 ,伴有肺栓塞的病例约为 30%。然而 ,即使无症状的深静脉血栓形成病例 ,也可发生肺栓塞。有人报告 , 35%无症状的近端深静脉血栓形成病例和 7%～ 8%无症状的远端深静脉血栓形成病例 ,伴有无症状的肺栓塞。最后 ,大约 70%～ 9 0%有临床症状的肺栓塞病例同时伴有无症状的深静脉血栓形成。

　　“隐形杀手”

　　高病死率和复发率。在一项纳入 2454例北美和欧洲急性肺栓塞病人的研究中 , 3个月时的病死率为 17%,其中 45%是肺栓塞所致。在死于肺栓塞的病人中 , 70%是在尸检时才被发现。 75%的死亡发生在首次因肺栓塞而住院期间。此外 ,许多首次发作后经抢救生存的病人 (8%)在 3个月内再次住院 , 34%的复发病人于 2周内死亡 , 47%在 3个月内死亡。

　　没有得到正确诊治的病人可能发生远期后遗症。即使低危病人也会发生复发性静脉血栓栓塞和血栓后综合征。

　　即使在对急性深静脉血栓形成病例开展抗凝治疗后 ,静脉血栓栓塞的复发率和血栓后综合征的危险仍很高。一项研究纳入 528例首次发生有症状的深静脉血栓形成病例 ,患者接受了抗凝治疗和随访。上述患者 2年后的复发率为 17%;5年复发率为 24%;8年复发率为 30%。血栓后综合征的累计发病率在 2年后为 25%;5年和 8年后为 30%。

　　仅仅能够解除病人当前痛苦的医师 ,还不是最好的 ,只有同时考虑到病人未来的医师 ,才是病人最需要的。北美和欧洲联合声明建议 :

　　高危病人应接受预防性治疗

　　目前 ,在接受骨科大型下肢手术的病人中 ,低分子肝素是预防静脉血栓栓塞最有效的药物。然而 ,尽管有的地方已常规对高危病人采取预防性治疗措施 ,但静脉血栓栓塞的发病率仍很高 ,而且 ,随着人口老龄化的进程 ,预计静脉血栓栓塞性疾病的病例数还会增加 ,因此 ,仍需要开发那些疗效高、安全性好的新型抗血栓制剂。