1、急性 P T E的治疗

　　一般处理 :对高度可疑或确诊 P T E的患者 ,应进行严密监护 ,监测呼吸、心率、血压、静脉压、心电图及血气的变化 ,对大面积 P T E可收入重症监护治疗病房 (I C U )。为防止栓子再次脱落 ,要求绝对卧床 ,保持大便通畅 ,避免用力 ;对于有焦虑和惊恐症状的患者应予安慰并可适当使用镇静剂 ;胸痛者可予止痛剂 ;对于发热、咳嗽等症状可给予相应的对症治疗。

　　呼吸循环支持治疗 :对有低氧血症的患者 ,采用经鼻导管或面罩吸氧。当合并严重的呼吸衰竭时 ,可使用经鼻或面罩无创性机械通气、或经气管插管行机械通气。应避免做气管切开 ,以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。应用机械通气中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响。

　　对于出现右心功能不全 ,心排血量下降 ,但血压尚正常的病例 ,可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 ;若出现血压下降 ,可增大剂量或使用其他血管加压药物 ,如间羟胺、肾上腺素等。对于液体负荷疗法需持审慎态度 ,因过大的液体负荷可能会加重右室扩张并进而影响心排出量 ,一般所予负荷量限于 500m l之内。

　　溶栓治疗 :溶栓治疗可迅速溶解部分或全部血栓 ,恢复肺组织再灌注 ,减小肺动脉阻力 ,降低肺动脉压 ,改善右室功能 ,减少严重 P T E患者的病死率和复发率。溶栓治疗主要适用于大面积 P T E病例 ,即出现因栓塞所致休克和 (或 )低血压的病例 ;对于次大面积 P T E ,即血压正常 ,但超声心动图显示右室运动功能减退 ,或临床上出现右心功能不全表现的病例 ,若无禁忌证 ,可以进行溶栓 ;对于血压和右室运动均正常的病例不推荐进行溶栓。溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗一般定为 14天以内 ,但鉴于可能存在血栓的动态形成过程 ,对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在 P T E确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。

　　溶栓治疗的主要并发症为出血。用药前应充分评估出血的危险与后果 ,必要时应配血 ,做好输血准备。溶栓前宜留置外周静脉套管针 ,以方便溶栓中取血监测 ,避免反复穿刺血管。溶栓治疗的绝对禁忌证有 :活动性内出血、近期自发性颅内出血。相对禁忌证有 :2周内的大手术、分娩、器官活检或不能以压迫止血部位的血管穿刺、 2个月内的缺血性卒中、 10天内的胃肠道出血、 15天内的严重创伤、 1个月内的神经外科或眼科手术、难于控制的重度高血压 (收缩压 >180m m H g ,舒张压 >110m m H g )、近期曾接受心肺复苏、血小板计数 <10万 /m m ~3、妊娠、细菌性心内膜炎、严重肝肾功能不全、糖尿病出血性视网膜病变、出血性疾病等。对于大面积 P T E ,因其对生命的威胁极大 ,上述绝对禁忌证亦应被视为相对禁忌证。

　　常用的溶栓药物有尿激酶 (U K )、链激酶 (S K )和重组组织型纤溶酶原激活剂 (rt P A )。三者溶栓效果相仿 ,临床上可根据条件选用。 r t P A可能对血栓有较快的溶解作用。目前尚未确定完全适用于国人的溶栓药物剂量。以下方案与剂量主要参照欧美的推荐方案 ,供参考使用 :

　　①尿激酶负荷量 4400I U /k g ,静注 10分钟 ,随后以 2200I U /k g /h持续静滴 12小时 ;另可考虑 2小时溶栓方案 : 2万 I U /k g持续静滴 2小时。

　　②链激酶负荷量 25万 I U ,静注 30分钟 ,随后以 10万 I U /h持续静滴 24小时。链激酶具有抗原性 ,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松 ,以防止过敏反应。

　　③ r t P A 50～ 100m g持续静滴 2小时。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以 r t P A溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。

　　溶栓治疗结束后 ,应每 24小时测定一次凝血酶原时间 (P T )或活化部分凝血激酶时间 (A P T T ),当其水平低于正常值的 2倍 ,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察 ,评估溶栓疗效。

　　抗凝治疗 :为 P T E和 D V T的基本治疗方法 ,可以有效地防止血栓再形成和复发 ,同时 ,机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素 (以下简称肝素 )、低分子量肝素和华法林。一般认为 ,抗血小板药物的抗凝作用尚不能满足 PT E或 D V T的抗凝要求。临床疑诊 P T E时 ,即可安排使用肝素或低分子量肝素进行有效的抗凝治疗。

　　应用肝素 /低分子量肝素前 ,应测定基础 A P T T、 P T及血常规 (含血小板计数、血红蛋白 ),注意是否存在抗凝的禁忌证 ,如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、未予控制的严重高血压等。对于确诊的 P T E病例 ,大部分禁忌证属相对禁忌证。

　　肝素的推荐用法 (供参考 ):予 2000～ 5000I U或按 80I U /k g静注 ,继之以 18I U /k g /h持续静滴。在开始治疗后的最初 24小时内每 4～ 6小时测定 A PT T ,根据 A P T T调整剂量 ,尽快使 A P T T达到并维持于正常值的 1. 5～ 2. 5倍。达稳定治疗水平后 ,改每天上午测定 1次 A P T T。使用肝素抗凝务求达到有效水平。若抗凝不充分 ,将严重影响疗效并可导致血栓复发率的显著增高。

　　肝素亦可用皮下注射方式给药。一般先予静注负荷量 2000～ 5000I U ,然后按250I U /k g剂量 ,每 12小时皮下注射 1次。调整注射剂量使注射后 6～ 8小时的 AP T T达到治疗水平。肝素治疗前常用的监测指标是 A P T T。 A P T T为一种普通凝血状况的检查 ,并不是总能可靠地反映血浆肝素水平或抗栓活性。对这一情况需加注意。若有条件测定血浆肝素水平 ,使之维持在 0. 2～ 0. 4I U /m l (鱼精蛋白硫酸盐测定法 )或0. 3～ 0. 6I U /m l (酰胺分解测定法 ),可能为一种更好的调整肝素治疗的方法。

　　各单位实验室亦可预先测定在本实验室中与血浆肝素的上述治疗水平相对应的 A P T T值 ,作为调整肝素剂量的依据。

　　因可能出现肝素诱发的血小板减少症 (H I T ),故在使用肝素的第 3～ 5天必须复查血小板计数。若较长时间使用肝素 ,尚应在第 7～ 10天和 14天复查。 H I T很少于肝素治疗的 2周后出现。若出现血小板迅速或持续降低达 30%以上 ,或血小板计数 <10万 /m m ~3,应停用肝素。一般在停用肝素后 10天内血小板开始逐渐恢复。需注意 H I T可能会伴发 P T E和 D V T的进展或复发。当血栓复发的风险很大而又必须停用肝素时 ,可考虑放置下腔静脉滤器 ,但需警惕滤器处合并腔静脉血栓。