2003年 4月 ,ＦＤＡ批准使用ＣＹＰＨＥＲ

　　(ＴＭ)雷帕霉素药物释放支架 ,所有研究的病人及病变亚组均显示 ,ＣＹＰＨＥＲ (ＴＭ )支架的抗再狭窄效果显著、作用稳定。然而 ,最近 ,安全性问题引起人们极大的关注 :究竟ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架是否与血栓形成增加有关 ?

　　裸金属支架的急性和亚急性血栓形成与病人情况、病变程度及操作有关多项前期研究发现 ,在以下情况支架血栓形成的发生率增加 ,如 ;不正确安置支架 (支架的支柱未完全覆于血管壁 ,导致扩张不充分 ),安置多个支架 ,小血管、多血管支架安置 ,血管内近距离放疗后 ,支架安置于无收缩能力的梗塞区 ,在支架安置 1～ 2个月内进行外科手术 ,中断长期抗血小板药物治疗 (裸金属支架安置后 1个月内联合使用阿司匹林和噻吩吡啶类药物 )。例如 :在多支血管裸金属支架安置术(ＡＲＴＳ)研究中 ,平均每例病人的亚急性血栓形成发生率是 3. 2%,而常见发生率 <1%。后者常常作为复杂性不大的病人的通用标准。在ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ)支架的前期动物研究中 ,支架血栓形成的发生率和血管重新内皮化的进程与对照组裸金属支架 (ＢｘＶｅｌｏｃｉ-ｔｙ(ＴＭ))相似。

　　【临床资料】

　　关于ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架的四项双盲、随机临床试验 (ＲＡＶＥＬ、ＳＩＲＩＵＳ、Ｅ -ＳＩＲＩＵＳ和Ｃ -ＳＩＲＩＵＳ)在美国等同时进行。入选的 1748例病人在一支冠脉 [管腔直径在 (2. 5～ 3. 5)ｍｍ]安置了 1个或 2个ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )(或裸金属 )支架 ,并接受阿司匹林 +氯吡格雷治疗 2～ 3个月。结果显示 ,与裸金属支架组相比 ,ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ)支架组急性 (术后 24小时内 )、亚急性 (1～ 30天内 )以及晚期 (30天后 )总的血栓形成发生率是 0. 6%。

　　在 317个地点建立的以因特网为基础的ｅ-ＣＹＰＨＥＲ注册系统中 ,纳入了 6500多例患者 ,是最有代表性的接受ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架治疗的“现实生活”病人实例。迄今为止 ,共有7例患者 (占 0. 1%)发生支架血栓形成 ,超过70%的病人接受阿司匹林和氯吡格雷治疗 2～3个月或 6个月之久。美国进行ＣＹＰＨＥＲ (ＴＭ)支架安置术愈 5万例 ,急性血栓形成的发生率是 0. 01%,亚急性血栓形成为 0. 07%。发生支架血栓形成的病人死亡率是 12. 9 %,与裸金属支架组血栓形成后的 25%死亡率一致。

　　【观点】

　　就现有资料而言 ,并未发现ＣＹＰＨＥＲ (ＴＭ)支架有更高的血栓形成发生率。导致裸金属支架血栓形成增加的许多因素在当前ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架安置时代被过度夸大了。目前ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ)支架多优先用于再狭窄的高风险病人 ,包括弥漫性病变、小血管、双分叉病变以及多血管支架安置等 ,以上这些都是支架血栓形成增加的预测因素。许多手术者对ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ)支架安置术的重要细微点并不熟悉 ,如需要对病变部位进行更为谨慎的准备 ,增加支架放置后扩张的次数 ,需要比较长的支架来覆盖轻度或中等程度的参考血管病变 ,以及把球囊损伤区域控制在支架治疗部位 ,由此避免对非支架安置部位的血管壁损伤。

　　ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架增加血栓形成主要在于手术者而不是支架本身

　　为了应对长期的支架型号短缺问题 ,而使用型号过小或过大的支架 ,使得这些技术性问题进一步被歪曲。因此 ,我们怀疑许多型号过小的支架被不恰当地过度扩张 ,或长期处于扩张不充分的状态 ;或型号过大的支架被安置于小血管 ,则增加对深部血管壁的损伤以及发生未被诊断的血管壁边缘夹层。如此不最适宜的支架安置一直以来是增加支架血栓形成的唯一一个最主要影响因素。假定裸金属支架亦处于此相同的环境 :复杂病变、不正确的技术、不最适宜的支架型号以及相对抗血小板药物治疗的不顺从性 ,那么其支架血栓形成的发生率也会同样增加。由此看来 ,所谓的ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架致血栓形成增加 ,有更多的因素在于手术者 (操作技术和装置选择 ),而不是支架本身 !

　　【建议】

　　我们给那些对在ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ)支架安置后血栓形成风险增加的言论 ,依然心存疑惑的介入学家和机构 ,提供切合实际的建设性建议 :

　　正在进行中的以及更为严格的资料收集工作 ,对于更好地了解当前状况的本质是非常必需的。这需要Ｃｏｒｄｉｓ公司、ＦＤＡ及医师的共同努力 ,医师们必须严格认真地报告所有事件 ;安全性往往比疗效更为重要 ,再狭窄是可容忍的 ,但支架血栓形成是不允许的 ,所有的努力都必须针对降低支架血栓形成的发生率 ;在产品不足期间 ,心脏介入医师不应该通过使用与预期解剖结构不相符的支架型号来弥补 !预期在几个月后 ,将恢复所有型号支架的库存能力 ;

　　心脏介入医师应该完全了解ＣＹＰＨＥＲ (ＴＭ)支架的使用性能 ,尤其是支架扩张的推荐范围和最适宜的安置压力 (至少 14ａｔｍ);其他技术性因素 :扩张前后仔细操作 ,增加支架长度以覆盖病变血管所有流入与流出端 ,这对最优化支架安置是必需的 ;

　　有关的医师应该 (暂时 )避免进行复杂病变以及必须严格遵守被认可的临床适应证 ,病变长度 <30ｍｍ、血管直径为 (2. 5～ 3. 5)ｍｍ ,除外双分叉病变、完全性闭塞、开口部位的病变、支架内再狭窄、大隐静脉移植物病变 ,以及急性心肌梗死或血栓形成性病变 ;

　　应该考虑增加使用血管腔内超声检查 ,以明确靶病变部位及证实支架的最佳安置 (支架的横断面及相邻部位 );

　　对复杂病变或发生术中并发症或支架安置结果不理想时 ,推荐使用血小板糖蛋白Ⅱｂ/Ⅲａ抑制物 ;

　　必须严格遵守推荐的术后抗血小板药物治疗方案 ,至少联合使用阿司匹林和氯吡格雷治疗 3个月 ,尤其是在血栓形成高风险状态时 ,要考虑延长用药时间 (1年左右 )。

　　【结论】

　　有关ＣＹＰＨＥＲ(ＴＭ )支架会增加血栓形成的断言并不被事实所支持 ,而且也不应该使我们长期对药物释放型支架的执着热情有所削弱。我们相信 ,由于目前宣传所导致的意识增强 ,将会使介入手术操作人员的技能提高、对病人及治疗装置更为谨慎地选择 ,以及加强对术中、术后相关药物治疗的重视。