患者男性 , 31岁 ,因“双下肢静脉血栓形成 1年余 ,皮肤颜色变深 4个月”于 2002年 11月 26日入院。
患者 1年来先后左、右下肢深静脉血栓形成 ,予尿激酶溶栓 ,华法林抗凝。 2002年 7月 26日因“胆囊结石”行胆囊切除术 ,手术前停用华法林 8天。术后第 6天出现低热 ,舌尖变黑 ,阵发性胸痛 ,服用芬必得后缓解。 8月 10日出现高热 ,体温 39 . 5℃ ,用退热药降至正常。 8月 15日胸痛加剧 ,伴胸壁皮肤发紫 ,查心电图、心肌酶谱正常 ,胸部Ｘ线片 :右侧少量胸腔积液。结核菌素试验(ＰＰＤ)阴性。血沉 (ＥＳＲ)53～ 74ｍｍ/第 1小时末。予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联诊断性抗痨治疗 ,同时静点左氧氟沙星、氨苄西林 ,用药 3天后胸水消失。此后间断发热 ,约每 1～ 2周 1次 ,发热时曾做血培养 (- )。 2个月来病人皮肤、掌纹颜色变深加重。因丙氨酸转氨酶 (ＡＬＴ)升高至 600Ｕ /Ｌ于 9月 17日停用抗痨药 ,加用保肝治疗。腹部ＣＴ扫描 :肝脾大 ,右肾上腺占位性病变 (图 2);2日后增强ＣＴ显示 :双肾上腺区未见异常 (图 3)。骶髂关节Ｘ像 :骶髂关节Ⅲ～Ⅳ级改变 ,腰椎轻度退变。组织相容性抗原 (ＨＬＡ)-Ｂ27(+ )。骨髓涂片正常。抗核抗体 (ＡＮＡ)1 100。诊断为强直性脊柱炎 (ＡＳ),予甲氨蝶呤 (ＭＴＸ)10ｍｇ静推一次 ,柳氮磺吡啶 (ＳＡＳＰ)0. 5,每日 3次。症状无缓解 , 11月 19日来我院急诊 ,当时Ｂｐ 84/60ｍｍＨｇ。血钠 129ｍｍｏｌ/Ｌ 氯 9 4ｍｍｏｌ/Ｌ ,糖 224ｍｇ/ｄｌ。予扩容、补液、补钠对症治疗后血压回升 ,电解质正常。
图 2肾上腺ＣＴ平扫 (11月 2日 ):见右侧肾上腺增粗 (见箭头 )。图 3肾上腺ＣＴ增强 (11月 4日 ):右侧肾上腺显示欠清 ,较前变细 (见箭头 )。
既往史有结核、甲醛接触史。 7年来腰背痛 ,伴翻身困难 ,未诊治。
入院查体Ｔ 36. 5℃ ,Ｐ 82/ｍｉｎ ,ＢＰ 100/60ｍｍＨｇ。面色发黑 ,口唇、舌体、齿龈色素沉着 ,乳晕、腹部疤痕、指纹深棕色 (图 1),睑结膜苍白 ,胸骨明显压痛 ,双下肺呼吸音较弱 ,心率 82/ｍｉｎ ,律齐 ,肝肋下 2ｃｍ ,质软 ,脾肋下 4ｃｍ ,质韧 ,无触痛 ,脊柱及四肢关节外形正常 ,活动受限。四肢动脉搏动对称有力。
图 1患者乳晕、腹部手术疤痕、指间关节伸面色素沉着。
诊治经过患者入院后口服ＳＡＳＰ 0. 5,每日 2次和双氯芬酸钾 (凯扶兰 )对症止痛效果不佳。
11月 29日出现活动时左上腹痛 , 2天后自行缓解 ,但胸痛加重 ,伴呼吸困难 ,手足麻木 ,四肢远端手、袜套样感觉异常。因考虑有脾梗塞 , 12月 3日加用低分子量肝素 ,并予异烟肼、丁胺卡那、乙胺丁醇、氧氟沙星四联抗痨 ,并将ＳＡＳＰ加至 1. 0, 2次 /日。急查彩超未见脾梗塞及门脉系统血栓 ,左下肢股总、股浅静脉及右下肢腘、胫前静脉慢性血栓及部分再通。双侧少量胸腔积液 ,以右侧偏多。胸穿 :细胞总数 4800/ｍｍ3,白细胞 1120/ｍｍ 3,单核 9 8%,多核 2%,黎氏反应阴性 ,比重 1. 008,总蛋白 (ＴＰ)3. 58ｇ/ｄｌ,白蛋白 (ＡＬＢ)2 . 13ｇ/ｄｌ,乳酸脱氢酶 (ＬＤＨ)84Ｕ/Ｌ ,糖 (Ｇｌｕ)19 9ｍｇ/ｄｌ。腺苷脱氨酶 (ＡＤＡ)4 . 6Ｕ /ｍｌ(正常值 <25)。抗结核抗体 (Ｔｂ -Ａｂ)(- )。涂片找抗酸杆菌、细菌培养、快速结核菌培养均阴性。胃镜未见食管、胃底静脉曲张 ;心电图、血气分析正常。肺灌注显像 (- ),Ｄ -二聚体 (Ｄ -ｄｉｍｅｒ)正常 ,肺功能 :限制性通气障碍。肌电图 :未见神经源性损害。尿游离皮质醇ＵＦＣ <0. 2μｇ/24ｈ(正常值 20～ 80),血皮质醇Ｆ 0. 89 μｇ/ｄｌ(5～ 20),血促肾上腺皮质激素 (ＡＣＴＨ)>1250ｐｇ/ｍｌ(正常值 <46)。ＥＳＲ 101ｍｍ /第 1小时末。其他检查 :血常规 :白细胞 2. 3～ 4. 0× 109 /Ｌ ,血红蛋白 66～ 76ｇ/Ｌ ,为正细胞、正色素性贫血 ,血小板 37～ 57× 109 /Ｌ。血涂片正常。 24小时尿蛋白定量 : 0. 016ｇ(正常值 <0. 015)。ＡＬＢ 28ｇ/Ｌ。蛋白电泳 :α1升高 5. 7%(1. 4～ 3. 5%)。Ｃｏｏｍｂ、Ｈａｍ、糖水溶血试验均阴性。血同型半胱氨酸 29 . 4μｍｍｏｌ/Ｌ(5～ 15)。血小板聚集功能 :血小板7 . 8× 104/μｌ,终浓度 50μｌ ,聚集 23%(>50%)。狼疮抗凝物 (ＬＡ)56. 6ｓ(33. 3～ 39 . 3),复查 9 5.2ｓ , 1 1血浆纠正后 47. 1ｓ。抗心磷脂抗体 (ＡＣＬ)(- )。骨穿 :粒系原、早幼粒细胞比例稍高 ,大部分胞浆中颗粒减少或缺失 ,可见黄沙土颗粒 ,偶见双核早幼粒细胞 ,红细胞形态大小不等 ,全片数巨核细胞 156个 ,未见产板巨 ,血小板略少 ,考虑骨髓增生异常综合征 (ＭＤＳ)。Ｃ反应蛋白 (ＣＲＰ)3.5 5ｍｇ/ｄｌ(0～ 2. 5)。甲状腺功能 :Ｔ3、Ｔ4、ＦｒＴ4、ＦＴ3均正常 ,ＴＳＨ 10. 539ｕＩＵ/ｍｌ(0. 38～ 4. 34)。
骨γ显像 :左侧第 4、6前肋异常放射性增高区。
目前诊断 :慢性肾上腺皮质功能不全 (Ａｄｄｉｓｏｎ病 ,继发性 ),强直性脊柱炎 ,易栓症 ,双下肢血栓 ,骨髓增生异常综合征 ,肝脾大。
病例讨论
陈嘉林医师 (血液科 ):本病例特点 : (1)青年男性 ,起病较急 ,发热、胸痛伴胸壁发紫 ,似在胆囊切除术后出现 ,当时无肝脾大描述。后出现皮肤发黑 ,周身疼痛 ,发现肝脾大 ,ＣＴ提示肾上腺一过性增大。 (2)7年来翻身困难 ,下蹲后髋关节活动受限 , 1年来 2次下肢深静脉血栓形成。 (3)目前体征为皮肤黏膜色素沉着 ,胸骨压痛明显 ,双肺底呼吸音减弱 ,肝脾大 ,质韧 ,腰椎活动受限。 (4)抗凝 +抗痨治疗 3天后肝脾回缩 ,出现显著改善。诊断和鉴别诊断 : (1)强直性脊柱炎 (ＡＳ);(2)Ａｄ ｄｉｓｏｎ病 ;(3)ＭＤＳ ,但为继发性 ;(4)静脉血栓。但以上 4种疾病为各自独立疾病 ,还是由一个原发病引起 ?若用一元论考虑病因 :结核病支持点 :发热、胸水、胸膜改变 ,抗痨似乎有效 ,胸水白细胞11 20/ｍｍ3,单核 9 8%。不支持点 :肝脾大 ,而肝脾结核不发热者少见 ,但不能排除结核 ,已用抗痨治疗。免疫系统疾病虽免疫指标多项阴性 ,但有免疫病色彩 ,有ＡＳ ,血栓形成 ,ＬＡ(+ )。肿瘤性疾病骨扫描有肋骨浓聚 ,是否有提示 ?ＰＯＥＭＳ综合征临床表现为外周神经病变 ,器官肿大 ,内分泌病变 ,皮肤改变 ,但Ｍ蛋白缺乏。即使存在 ,也是继发性的 ,该病为综合征 ,常继发于肿瘤。下一步的措施 ,是否值得行腹腔镜下肝活检 ?是否继续抗痨 ?脾大、腹痛是否有脾梗塞 ?用激素替代及抗凝治疗 ?以及对抗磷脂综合征 (ＡＰＳ)的治疗。
冷晓梅医师 (免疫科 ): (1)ＡＳ诊断明确 ,下腰痛 5年 ,晨僵 ,Ｘ光片双侧骶髂关节Ⅲ～Ⅳ级改变 ,ＨＬＡ -Ｂ27(+ )。 (2)抗磷脂综合征 (ＡＰＳ), 19 9 9年ＡＣＲ诊断标准 :临床表现 :血栓 ,病态妊娠 ;实验室检查 :ＡＣＬ(+ )× 2次 (相隔 6周 ),ＬＡ(+ )× 2次 (相隔 6周 )。 1项临床表现 + 1项实验室检查阳性即可诊断。本例病人下肢深静脉血栓形成 (ＤＶＴ)2次 ,ＬＡ 2次阳性 ,考虑诊断成立。但ＡＰＳ是原发还是继发 ?ＡＳ与ＡＰＳ是否相关 ?文献报道自身免疫病中抗磷脂抗体 (ＡＰＬ)的阳性率为 :系统性红斑狼疮 25%～ 50%,干燥综合征 42%,类风湿性关节炎 33%,只有 1篇文献报道 84例ＡＳ ,有 29 %ＡＰＬ阳性 ,均为ＡＣＬ阳性 ,而无ＬＡ阳性。因此本例ＡＳ明确 ,但为相对独立疾病。ＡＰＳ可以解释Ａｄｄｉｓｏｎ病、浆膜炎、血小板下降、尿蛋白阳性。但发热、ＭＤＳ、肋骨放射性浓聚不好解释。因此考虑ＡＰＳ为继发。 (3)ＡＰＳ与Ａｄｄｉｓｏｎ病的关系 ,检索到 10例 , 9例为原发ＡＰＳ , 1例为继发于ＳＬＥ。另外如有原因不明的肾上腺皮质功能不全需警惕ＡＰＳ。急性Ａｄｄｉｓｏｎ病因有①应激 :感染、外伤、手术。②激素替代治疗不当 ,未及时加量等。③双侧肾上腺出血、栓塞 :肝素或华法林抗凝治疗的并发症等。综上所述 ,本例诊断 :手术诱因 +ＡＰＳ +术前停用抗凝治疗→Ａｄｄｉｓｏｎ病 ?治疗 :建议抗凝用低分子量肝素→华法林长期使用 ,监测ＩＮＲ 2～ 3。应加用激素替代治疗 ,是否抗结核治疗请感染科决定。
曾正陪医师 (内分泌科 ):门诊首诊时病人血压 70/50ｍｍＨｇ ,皮肤色素沉着 ,有感染诱因、消化道症状 ,血钾正常 ,血钠低 ,诊断Ａｄｄｉｓｏｎ病 ,危象前期 ?危象治疗时应使用琥珀酸氢考 200～ 300ｍｇ/ｄ。临床常见Ａｄｄｉｓｏｎ为慢性起病 ,病因为结核或免疫病。一般有结核病史 ,早期肾上腺增大 ,晚期肾上腺钙化 ,但肾上腺破坏 9 0%以上才出现功能下降。本例不好解释之处为肾上腺由大变小 ,因此可能为免疫性因素所致 ,而免疫性因素常导致肾上腺萎缩。另外 ,患者有Ｔ3、Ｔ4、ＦｒＴ4、ＦＴ3正常 ,ＴＳＨ升高 ,可以诊断亚临床甲状腺功能低减。甲状腺抗体ＴＧ -Ａｂ、ＴＰＯ -Ａｂ阴性 ,基本除外慢性淋巴细胞性甲状腺炎。结合有Ａｄｄｉｓｏｎ病和甲状腺功能减低 ,可以诊断Ｓｃｈｍｉｄｔ综合征 (临床表现有原发性肾上腺皮质功能减低、慢性淋巴细胞性甲状腺炎 , 1型糖尿病 ,该病与免疫因素有关 )。治疗上针对肾上腺皮质功能减低 ,应在抗痨基础上予氢化考地松 20ｍｇ(8Ａｍ), 10ｍｇ(4Ｐｍ)。应激情况下可用氢考 200～ 300ｍｇ/日 ,但应在抗结核药保护下应用。关于Ａｄｄｉｓｏｎ病的诱因 ,可能为手术 +免疫病。最好用激素前 ,做ＡＣＴＨ兴奋试验了解肾上腺功能 ,为避免出现危象 ,可口服小剂量地塞米松。针对亚临床甲减 ,可待补充激素后再查甲功 ,若ＴＳＨ仍高 ,则加用左甲状腺素钠 (优甲乐 )。
周宝桐医师 (感染科 ):Ａｄｄｉｓｏｎ病因 70%为免疫性 , 20%结核性 ,其他 10%为少见病包括出血、肿瘤、真菌感染等。因中国结核占 50%左右 ,目前是否有合并结核感染不能除外 ,在长期大量使用激素时应同时保护性抗痨治疗。
留永健、蔡柏蔷医师 (呼吸科 ):从呼吸科角度看 :两次胸水 ,为渗出液 ,消失快 ;胸痛不是胸膜刺激性 ,可能为胸壁病变所致。因此胸水可能为一过性血栓形成所致 ,血管再通后胸水消失快。结核可能性不大 ,因本例以Ａｄｄｉｓｏｎ起病 ,基本无发热 ,ＰＰＤ阴性 ,且并无导致ＰＰＤ假阴性的明确原因 ,胸水消失快不支持结核 ,ＥＳＲ快可以与免疫病有关 ,抗凝用药不充分 ,有围手术期停用抗凝药物史 ,胸水与血管栓塞有关。但是病人需要用激素治疗 ,要用抗结核药保护 ,但不需要用四联 ,可减掉氧氟沙星。肋骨放射性浓聚不考虑肺癌转移 ,可能与基础病有关。
周炜、张奉春医师 (免疫科 ):胸痛可以用ＡＳ解释 ,该病为附着点炎。文献中ＡＰＳ与ＡＳ统计学无相关性 ,因为ＡＰＳ与血栓事件相关 ,但确有 2例ＡＳ可以诊断ＡＰＳ的报告。诊断以ＡＳ、ＡＰＳ为主 ,ＡＰＳ导致Ａｄｄｉｓｏｎ病、ＭＤＳ为继发于免疫病。治疗上 ,不要忘记对ＡＳ的治疗。可加用ＭＴＸ、酞胺哌啶酮 (反应停 )。激素是否能稍加大剂量以控制ＡＳ ,待病情控制后再减为生理替代量 ?血沉快 ,ＣＲＰ升高均可由ＡＳ导致 ,ＣＲＰ正常后说明ＡＳ得到了控制 ,不能靠止痛药维持 ,应坚持抗凝。治疗要以根本问题为主 ,ＡＰＳ患者凡出现动静脉血栓者 ,均应使用足量激素 ,甚至加用免疫抑制剂 ,替代量激素不够。本例考虑ＡＰＳ引起Ａｄｄｉｓｏｎ病 ,以治疗ＡＰＳ为主 ,不用抗结核。针对ＡＳ ,可用止痛药 ,若针对ＡＰＳ用激素 +ＣＴＸ ,亦同时有治疗ＡＳ的作用。
转归患者经抗凝治疗后 10天 ,皮肤色素沉着减轻 ,胸腰背痛完全缓解 ,肝脾缩小 ,肋下不可及。复查血ＴＳＨ由 10. 539ｕＩＵ /ｍｌ下降至 5. 3ｕＩＵ/ｍｌ,血ＡＣＴＨ由 1250ｐｇ/ｍｌ下降至 29 . 9 ｐｇ/ｍｌ,但ＡＣＴＨ兴奋试验显示血皮质醇仍低。
点评
这是一例涉及多系统的复杂病例 ,乍看乱麻一团 ,但经过多科的共同讨论和会诊 ,明确了诊断 ,治疗后病情明显改善。诊断上患者为急性Ａｄｄｉｓｏｎ病 ,由高凝状态导致小血栓形成。经抗凝治疗后血供恢复 ,症状缓解 ,但肾上腺储备功能仍未完全恢复。高凝原因为抗磷脂综合征 (ＡＰＳ),而非常见的结核病 ,强直性脊柱炎也许与ＡＰＳ有关 ,ＭＤＳ为风湿免疫病并不少见的一个并发症。
