动脉粥样血栓形成是指 ,在不稳定的动脉粥样硬化斑块破裂的基础上 ,形成了富含血小板的血栓 ,从而导致血管事件的发生。动脉系统的血栓形成多发生在动脉粥样硬化斑块破裂的基础之上。动脉粥样血栓形成的病理生理及其临床表现

　　动脉粥样硬化是一个全身性疾病 ,一处血管床发生动脉粥样硬化病变 ,意味着其他血管也可能已经存在相同的病变 ;同样 ,一处血管发生血管事件 ,意味着其他血管发生血管事件的危险性增加 ,实际上外周动脉疾病患者主要死于冠状动脉事件 (55%)。ＣＡＰＲＩＥ研究入选已经发生动脉粥样硬化病变的患者 ,其中单纯冠状动脉、脑动脉和外周动脉病变的患者分别占 29 . 9 %、24. 7%和 19 .2%,其余 26. 2%同时合并两处甚至三处血管病变。

　　固定狭窄和稳定的斑块不会导致血管事件 ,这种病变或者无症状 ,或者因其部位不同而表现为慢性缺血性脑病 ,或稳定性心绞痛 ,或间歇性跛行。如果形成动脉粥样血栓 ,则因其发生部位不同而引起脑梗死、短暂脑缺血发作 ,或心肌梗死、不稳定性心绞痛 ,或急性下肢缺血、坏死和休息痛。以上统称为血管事件 ,这些血管事件都可以导致致命后果 ,称为血管性死亡 (图 1)。

　　动脉粥样血栓形成的流行病学

　　据统计 ,由动脉粥样血栓形成导致的死亡占人群总死亡的 28. 7%。

　　动脉粥样硬化病变初始发生在青少年 ,但真正出现心肌梗死、脑卒中和血管性死亡等的严重后果却在中年以后。斑块的破裂是瞬间发生的 ,血栓的形成是在数十秒内发生的 ,所以很多病人可以多年毫无症状 ,而就在瞬间或数十秒中突发致残、致死的血管事件。因此没有血栓形成就没有血管事件的出现 ,单纯的斑块破裂一般不导致血管事件。

　　导致动脉粥样硬化病变的危险因素有的不可控制和不可处理 ,如年龄、性别和遗传因素 ;有的可以通过干预使其不发生或者发生后能够得到有效控制 ,如高血压、血脂紊乱、吸烟和糖尿病等。

　　动脉粥样血栓形成的预防

　　动脉粥样硬化的发生、发展直至斑块破裂形成血栓是一个非常漫长的过程 ,疾病发生的上游主要是导致血管疾病的危险因素 ;中游是斑块的增长 ,甚至可以出现心绞痛等症状 ;下游是在动脉粥样硬化的基础上斑块破裂 ,血小板聚集 ,血栓形成导致的血管事件 ,比如心肌梗死、脑卒中甚至突然死亡。

　　针对动脉粥样硬化和血栓形成的系列过程以及从上游到下游的发展过程 ,我们应该层层设防 ,构筑血管血栓性疾病的全面防线。第一条防线是防止出现危险因素 ,主要通过良好的生活方式实现 ,从青少年抓起 ;第二是防止发生动脉粥样硬化病变和防止病变进展 ;第三是防止斑块破裂和血管事件 ;第四是防止和减轻血管事件带来的后果 ;最后是发生血管事件后防止再发生类似事件 ,对有脑梗死史的病人 ,不但要防止其再发生脑梗死 ,还要防止发生心肌梗死。调整生活方式 ,发现和控制危险因素应该贯穿疾病防治的始终 (表 1)。

　　动脉粥样血栓形成及抗栓治疗的进展

　　一处血管发生血管事件后 ,所有的治疗和预防措施不但可以防止本血管再发生血管事件 ,还能同时预防其他血管事件和血管性死亡。以阿司匹林为代表的抗血小板药物 ,对于各类发生严重血管事件的高危病人 ,使严重血管事件 (心肌梗死、脑梗死和血管性死亡 )的危险下降 22%,与安慰剂组相比差异非常显著。对年龄大于 40岁 ,伴血管病变或者合并一项其他危险因素的糖尿病患者 ,高度推荐口服阿司匹林 ,阿司匹林可以明显降低复合终点事件 (心肌梗死、脑梗死和血管性死亡 )。年龄小于 50岁 ,无血管病变 ,无其他共存危险因素的高血压患者 ,没有必要口服阿司匹林。不能以血液流变学检查结果指导使用抗栓药物。

　　抗血栓治疗研究协作组的荟萃分析显示 ,潘生丁与阿司匹林相比 ,疗效没有显著差异 ,但氯吡格雷单用的疗效显著优于阿司匹林 ,可使危险事件减少 10%。与单用阿司匹林相比 ,无ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征患者联合使用氯吡格雷和阿司匹林 ,使心血管的主要事件显著减少 20%。

　　动脉粥样血栓形成是一种全身性疾病 ,有关其防治是全方位的。已经完成和正在进行的围绕氯吡格雷和阿司匹林合用研究 ,涉及了动脉粥样血栓性疾病防治的全过程 ,说明氯吡格雷对血栓的预防可能是全程的覆盖。

　　抗栓治疗另一主要进展是抗凝血酶领域 ,低分子量肝素应用方便 ,不需要监测 ,用其治疗非ＳＴ段抬高的急性冠脉综合征患者 ,其疗效与普通肝素静脉注射监测ＡＰＴＴ至少等效 ,现已成为这类患者的常规治疗药物。对于ＳＴ段抬高的心肌梗死患者 ,低分子量肝素有望取代肝素作为溶栓的辅助用药。在介入治疗围术期抗凝用药方面 ,低分子量肝素也有取代普通肝素的趋势。对于脑梗死的治疗 ,低分子量肝素总体上不降低死亡和再梗死发生率 ,但也不增加严重出血的风险 ,现推荐使用低分子量肝素预防深静脉血栓形成。