临床医疗中有不少过度治疗。所谓过度治疗 ,即医师给予患者的治疗超过患者疾病的治疗需要 ,其结果 ,往往对患者造成不必要的痛苦和机体损害。过度治疗的原因很多 ,有的医师是认知上的不足或技术条件的因素。但在一些发达国家 ,很多医师因为经济利益驱使 ,利用手中技术 ,给予患者过度治疗 ,以获取回扣或额外手术费用。最近美国广播公司发表的消息称 ,美国医师对妇科疾病患者进行过多的子宫切除术。“商业诱因促使子宫切除术被滥用”。类似的情况也常常发生在世界各地。

　　在肿瘤治疗方面 ,因为恶性肿瘤威胁患者生命 ,医师诊治时怕肿瘤复发 ,在治疗上措施就容易偏激。不少医师因而片面强调肿瘤根治需要 ,治疗上采取过度手段。以下列举一些头颈肿瘤外科手术过度治疗的情况。

　　甲状腺肿瘤

　　近年来 ,在国外 ,尤其是以美国的一部分外科医师为主 ,主张对甲状腺一切疾病 (结节性甲状腺肿、甲状腺机能亢进及分化型甲状腺癌等 )进行甲状腺全切除术。手术后 ,甲状腺功能丧失则以左旋甲状腺素内服来替代。我国有些外科医师出访国外归来 ,也倾向于这样做 ,美其名曰 ,向世界水平看齐。

　　向国外学习 ,也有一个认识分析过程。并非所有国外科技都是一流的。出国学习及阅读文献 ,都应该有自己的思考。“学而不思则罔” ,这是我国古人的遗训 ,到今天还是真理。

　　为什么对甲状腺疾病需要做甲状腺全切除术 ?以甲状腺癌为例 ,主张全切除的理由是 :“因为甲状腺癌有双叶多发中心 ,只切一叶后对侧要复发。”那么 ,甲状腺癌有多少病例有两侧病变 ?据美国 1 9 9 6年统计 (见 1表 ),只有不到 30%的病例有两叶病变 ,不值得对所有患者都将甲状腺全切除 ,造成终身残疾。另一方面 ,甲状腺全切除后会造成 12%～ 14%的患者甲状旁腺损害。甲状旁腺损伤所造成的低钙是难以用药物替代的 ,术后造成低钙抽搐 ,难以控制 ,患者较痛苦 ,终身受折磨。

　　那么 ,甲状腺全切除是否可以提高患者的生存率 ?从表 2看 ,不论分期早晚 ,不论手术切除范围 ,预后均良好。因此对于这一类生物学行为良好的肿瘤 ,没有必要进行过度的功能破坏性手术。甲状腺乳头状腺癌大多为年轻患者 ,全切除后患者内分泌功能紊乱 ,一辈子服用药物并不是件轻松的事。何况没有实验确定甲状腺素可以全部代替甲状腺原有功能 ,因此医师不应轻易做甲状腺全切除手术。

　　手术为主治疗鼻咽癌

　　鼻咽癌在我国高发 ,规范性治疗为放射治疗。据全国各地肿瘤医院报告 ,放射治疗后 5年生存率为 50%。

　　外科处理只是作为辅助性治疗 ,协助诊断或对放疗未控制或复发后的患者进行解救性治疗 ,不是主要手段。近年来 ,有一些耳鼻咽喉科医师提出以手术为主的综合治疗 :先做手术 ,然后放疗。认为可以减少放疗剂量 ,提高治愈率。但是 ,这样治疗并没有实验及理论根据 ,所有已发表的临床报告也并没有提出加用手术比单纯放疗疗效更高的数据。肿瘤综合治疗是有依据的 ,但要求参与综合治疗的各方有一个共同理解和协作。目前少数耳鼻咽喉科医师只是单独行动 ,不管放疗医师有什么见解。因为患者往往先到耳鼻咽喉科看门诊 ,这些医生就劝说患者先做手术 ,然后转给放疗科医师 ,嘱术后放疗。这样不尊重综合治疗上的合作者 ,不可能有利于患者的治疗。

　　鼻咽部部位深在 ,外科手术进入困难 ;切除范围没有肿瘤外科所要求的手术安全界 ;病理以低分化癌为主 ,这些因素都是外科的禁忌症。复查国内耳鼻咽喉科杂志 ,从 19 64年到现在 ,只有几篇文献论及手术治疗鼻咽癌。但是 ,文章只谈手术技术 ,没有肿瘤临床报告所要求的实证———完整的生存率报告。这在要求循证医学的今天来看 ,完全不符合科学要求。只关心手术技术 ,不关心治疗结果 ,只能说 ,手术治疗是医师需要 ,而不是患者病情需要。

　　对鼻咽癌的临床科研方向和治疗方案都应以力图提高疗效 ,减少损伤为目的 ,应该由耳鼻咽喉科、放射治疗科、化学治疗科和有关科室的专家共同讨论商定。

　　气管造瘘口狭窄的治疗

　　今年 11月在全国头颈肿瘤学术会议上有人报告 ,喉癌全喉切除术后有的患者有颈部造瘘口狭窄。这一报告提出喉全切除术后立即用记忆金属圈做造瘘口支架以防止狭窄。但喉全切除术后造瘘口狭窄的发生率很低 ,也有其他办法可以解决。一个记忆金属圈售价在千元以上 ,并无必要每一患者均用这一方法 ,否则只会增加医疗费用。

　　肿瘤医师应加强学习

　　恶性肿瘤治疗学不是一般临床医师的必修课。我国在对恶性肿瘤治疗的对策上 ,本来设计每一个省、市或自治区建立一个肿瘤医院和研究所 ,着力于肿瘤的科研和治疗。近 20年来 ,各地纷纷建立了肿瘤医院。但肿瘤医师数量跟不上 ,治疗质量就受影响。下面列举一些治疗过度或治疗不当的例子。

　　一曰化疗。肿瘤患者入肿瘤医院 ,不论病情 ,一律化疗。患者花了几千块钱 ,受了痛苦 ,但不知有多少病人受益。化疗单独应用对实体瘤基本没有根治作用。可以肯定 ,受益最大的当然是这些随意用药的“医院”。

　　二曰Ｘ刀或γ刀。这是近年来新引进的治疗肿瘤的设备 ,但应用上应有限度。有些新建的肿瘤医院购置机器后 ,广泛应用治疗各类肿瘤。只要是肿瘤 ,就可以用之治疗 ,没有适应症或禁忌症的问题 ,成了万能治疗机或“收钱机”(每治疗一位患者需要 1万～ 2万元 )。我院近年来医疗任务加重 ,很多经以上肿瘤医院治疗无效的肿瘤患者转来我院 ,造成患者身体受多重损害 ,经济上增加负担。我院只能尽力给予再治疗 ,效果当然不如首治病例。